Chirurgie de l'Avant Pied

Syndrome de Morton

Le Syndrome de Morton est une affection douloureuse du pied causée par une compression d’un nerf entre deux os métatarsiens. Cette compression entraîne une inflammation du nerf interosseux plantaire, que l’on appelle Névrome de Morton. Ce névrome entraine une douleur fulgurante à type de décharge électrique traçante jusque’à l’extrémité des orteils. La chirurgie permet de traiter la pathologie mais elle intervient en dernier recours après plusieurs traitements non chirurgicaux.
Le Docteur Lévy opère les Névromes de Morton par technique percutanée mini-invasive.

Sommaire

Le névrome de Morton (également nommée maladie de Morton ou métatarsalgie de Morton), est une formation pseudo-tumorale siégeant sur un trajet nerveux à la face plantaire du pied. La zone concernée est une zone d’anastomose (lorsque 2 nerfs se rejoignent pour former un nerf plus gros) entre les deux nerfs responsables de la sensibilité de la plante du pied : nerf plantaire médial et nerf plantaire latéral.

Anatomie du névrome de Moton

Ce nerf est alors comprimée entre le 3è et le 4è métatarsien, créant ainsi une inflammation du nerf. Cette inflammation entraîne un névrome, lui même comprimé entre les os, et augmentant l’inflammation. Il s’agit d’un cercle vicieux. En effet, le ligament inter-métatarsien n’est pas extensible et par conséquent, l’écart entre les 2 os ne s’agrandit pas. Le premier but de l’intervention sera de sectionner le ligament inter-métatarsien de l’espace concerné par le névrome.

 

Anatomie en coupe

 

PHYSIOPATHOLOGIE DU NEVROME DE MORTON

 

SYMPTOMATOLOGIE DU NEVROME DE MORTON

Cette affection se caractérise par l’apparition de douleurs particulièrement vives ressemblant généralement à des brûlures et dont la source se situe le plus souvent au niveau du troisième espace métatarsien (extrémité du pied entre la troisième et la quatrième racine des orteils). On peut aussi retrouver cette pathologie dans le deuxième espace métatarsien. Cette douleur, qui irradie à la face latérale des orteils, est déclenchée quand le patient est en position debout ou lorsqu’il marche. Le patient est obligé de se déchausser pour faire cesser les douleurs et le port de chaussures trop étroites devient impossible.

LES DOULEURS DE MORTON NE SURVIENNENT JAMAIS PIEDS NUS.

On retrouve fréquemment associé à ces douleurs, des douleurs plantaires d’hyper appui métatarsien, avec l’impression de marcher sur des galets. Il s’agit d’un hyper appui des têtes des os métatarsiens sur le sol causé par la disparition du capiton sous cutané entre la peau et l’os. A terme, la compression du névrome peut entraîner une hypoesthésie, voire une anesthésie de l’extrémité des orteils concernés.

Le traitement du névrome de Morton est avant tout médical. La plupart des patients peuvent être soulagés par des semelles orthopédiques ADAPTEES à la pathologie métatarsienne.

Semelles à appui rétrocapital

Souvent, les patients ont fait réaliser des semelles qui ne sont pas forcément adaptées. Celles-ci sont vouées à l’échec. Les semelles ont pour but de décomprimer le nerf en écartant les métatarsiens.

 

Une fois les semelles correctement réalisées et correctement portées, et si la douleur est toujours persistante, il faut alors envisager de réaliser une infiltration au contact du névrome. Cette infiltration de cortisone se fait au cabinet du chirurgien lors de la consultation. Cette infiltration a pour but de casser le cercle vicieux entre l’inflammation et la compression du névrome. Ainsi, en diminuant l’inflammation autour du névrome, celui-ci diminue de taille, et, avec l’aide des semelles qui écartent les métatarsiens, le névrome guérit et les douleurs disparaissent.

Infiltration inter-métatarsienne

Dans peu de cas, le traitement médical ne fonctionne pas. Le traitement chirurgical s’impose alors. La plupart des chirurgiens décident donc de retirer le névrome et le nerf dont il dépend. Cela aura pour but de supprimer les douleurs fulgurantes, mais l’inconvénient d’entraîner une anesthésie totale de l’extrémité du 3è et du 4è orteil. De plus, cela ne traitera pas les métatarsalgies d’hyper appui plantaire souvent associées. Les douleurs plantaires ne disparaissent donc pas.

Le Dr Lévy traite le névrome en supprimant la compression osseuse sans toucher au nerf. Il utilise la chirurgie percutanée pour redonner de l’espace au nerf. Cette technique a l’avantage de ne pas entraîner de cicatrices, mais également de traiter en même temps que le névrome de Morton, les métatarsalgies d’hyper appui plantaire. De plus, en ne retirant pas le névrome, la sensibilité du bout des orteils sera conservée. L’inconvénient de la technique réside dans le rallongement modéré de l’arrêt de travail, et prolongé de l’oedème post opératoire.

LA CONSULTATION CHIRURGICALE :

La consultation pré-opératoire avec le chirurgien a pour but de faire le diagnostic et d’être sur que le traitement médical a bien été réalisé avec une échec certain. Le chirurgien examinera l’architecture du pied à la recherche d’un pied plat ou d’un pied creux. Cette déformation devra être prise en charge après la chirurgie par des semelles orthopédiques. Il cherchera la présence d’orteils en griffe ou en marteau afin de les traiter dans le même temps.

Les radiographies seront analysées par le chirurgien afin de planifier le geste chirurgical. En fonction de la déformation et des radiographies, le chirurgien avisera du geste chirurgical à réaliser. Il vous expliquera l’intervention et ses suites ainsi que des informations sur les complications potentielles de la chirurgie.

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE :

Une fois l’indication posée, l’assistante du Dr LEVY vous donnera un rendez vous avec l’anesthésiste qui sera celui qui s’occupera de vous lors de l’intervention. Il prendra le soin de vous examiner et de vous prescrire les examens complémentaires qu’il jugera nécessaires en vue de l’intervention. Il vous expliquera comment se déroule l’anesthésie, et choisira le meilleur mode d’anesthésie.

ARRET DU TABAC :

Il est indispensable d’arrêter de fumer durant le mois qui précède l’intervention et durant le mois post-opératoire. En effet, l’afflux massif de nicotine, diminue le flux sanguin au niveau du pied et ralentit la consolidation osseuse, provoquant ainsi des douleur prolongées. Les patchs de nicotine à libération prolongée peuvent être utilisés pour pallier la sensation de manque.

L’intervention se déroule la plupart du temps en ambulatoire (hospitalisation de jour).

 ANESTHESIE :

L’intervention se déroulera sous anesthésie locale. Le médecin anesthésiste fera une première anesthésie locale au niveau de la cheville et du coup de pied afin de supprimer toutes les sensations désagréables ou douloureuses durant l’intervention. Le chirurgien complètera l’anesthésie directement au niveau des orteils opérés. Ce complément aura pour but de prolonger les effets de l’anesthésie pendant 10 à 12 heures. Le retour au domicile se fera sans aucune douleur. Le relais se fera par les comprimés prescrits lors de la sortie de la clinique.

Anesthésie locale

APPORTS DE LA CHIRURGIE PERCUTANEE :

Le chirurgien va réaliser les ostéotomies métatarsiennes par des micro incisions permettant de laisser passer des instruments de 2mm de diamètre. Les cicatrices seront donc à peine visibles à l’œil nu. Le chirurgien sectionne le ligament inter métatarsien qui rapproche les os métatarsiens entre eux, entraînant ainsi la compression.

Section du ligament inter-métatarsien

Puis, pour le 2è, le 3è et le 4è os métatarsien, il va effectuer une ostéotomie (section de l’os) selon une obliquité qui va écarter et faire remonter les têtes métatarsiennes. Ainsi, le nerf se trouve décomprimé, et l’appui au sol des métatarsiens se trouve diminué. Aucun point de suture n’est réalisé. Aucun matériel n’est implanté (vis, agrafes…).

Chirurgie percutanée

Durant toute l’intervention, le chirurgien réalisera des radiographies afin de contrôler la qualité des gestes qu’il effectuera et d’être le plus précis possible dans la réalisation des ostéotomies.

Contrôle radioscopique per-opératoire

Une fois l’intervention terminée, le chirurgien procède à laréalisation d’un pansement compressif qui servira d’attelle pour une durée de 8 à 10 jours, durant laquelle il ne faudra ni le changer, ni le desserrer, ni le mouiller.

Vous repasserez ensuite par la salle de réveil quelques minutes pour surveiller vos constantes, puis regagnerez votre chambre en attendant la sortie.

Le chirurgien vous prescrira également tous les médicaments nécessaires pour calmer les quelques douleurs post opératoires qui peuvent persister. Vous partirez avec votre dossier comportant, les ordonnances pour les pansements à ramener lors de la consultation post opératoire, les consignes à respecter, la date et l’heure de votre prochain rendez vous au cours duquel vous passerez une radiographie de contrôle.

A la sortie, vous serez capable de marcher avec des chaussures orthopédiques que le chirurgien vous aura prescrites lors de la consultation pré opératoire.

Le chirurgien vous redonnera rendez vous pour surveiller l’évolution au bout de 8 à 10 jours. Pendant ces 10 jours, vous marcherez avec des chaussures orthopédiques dont le but est de décharger l’avant pied.

Chaussures post-opératoire

LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRE :

PREMIER RDV ENTRE J8 ET J10 :

Le Dr Lévy vous retire le pansement, et contrôle la bonne réduction, la radiographie, et la bonne cicatrisation. Il vous met en place une attelle afin de maintenir et de faire perdurer la correction des déformations. Cette attelle aura pour rôle de faire consolider les os en bonne position. Elle sera maintenue 3 semaines. Les pansements seront changés tous les 3 jours jusqu’au prochain rendez vous. Vous marcherez pendant un mois avec les chaussures orthopédiques. 

Pansement post-opératoire

DEUXIEME RDV A M1 :

On retire les pansements et les attelles. Les chaussures orthopédiques sont retirées et vous pouvez reporter des chaussures amples (baskets, converses…) L’œdème post opératoire persiste en moyenne 3 mois. Le chirurgien vous donnera alors des bandes de compression qu’il faudra porter tous les jours jusqu’au 3è mois post opératoire. Le chirurgien vous donnera des consignes d’auto rééducation afin de récupérer toutes les amplitudes de mouvements de vos orteils.

TROISIEME RDV A M3 :

Il aura pour but de surveiller l’évolution. A ce stade, chaque cas est particulier, et des conseils vous seront donnés pour améliorer votre état et accélérer votre rémission.

D’autres rendez vous peuvent avoir lieu après ce rendez vous si le chirurgien le juge nécéssaire.

LA REEDUCATION :

Le but de la chirurgie percutanée est également de diminuer les raideurs post opératoires. La rééducation est dans la plupart des cas inutile. Le chirurgien vous donnera des exercices d’auto rééducation à réaliser dès la première consultation post opératoire. Ces gestes auront pour but de récupérer les amplitudes articulaires, de masser les cicatrices pour les décoller des plans profonds, et de récupérer une déambulation normale.

Dans certains cas, le chirurgien peut être amené à vous prescrire en complément des séances de rééducation chez un kinésithérapeute.

La durée de l’arrêt de travail dépend du travail effectué ainsi que de la durée et du mode de transport utilisé pour se rendre au travail. Il faut compter une moyenne de 3 mois d’oedème en post opératoire, du fait des ostéotomies réalisées.

La conduite est impossible pendant 1 mois 1/2 (sauf voiture automatique et pied droit non opéré). De même, il ne faut pas espérer marcher longtemps pour se rendre au travail avant au moins 1 mois 1/2.

Par exemple, pour un travail de bureau, localisé à 5 minutes de chez soi, on peut espérer reprendre le travail dans le mois, voire la semaine qui suit l’intervention. A l’opposé, pour un travail physique, avec 2 heures de transports quotidiens, l’arrêt peut aller jusqu’à 3 mois. Entre les 2 exemples, tout est envisageable.

En chirurgie, on peut être confronté à tout type de complications. Heureusement, elles sont très rares, et les différentes consultations pré et post opératoires ont pour but de les éviter et de les déceler précocement si elles apparaissent.
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.

Les complications pouvant être rencontrées dans la chirurgie percutanée du pied sont les suivantes :

INFECTION DU SITE OPERATOIRE :

Il s’agit d’une infection par une bactérie entrée dans la plaie, au moment de l’intervention malgré toutes les précautions prises par l’équipe chirurgicale, ou lors des suites opératoires, tant que la plaie est ouverte. Elle se présente sous la forme d’une souffrance cicatricielle avec des douleurs importantes, une cicatrice plus rouge que la normale, un écoulement purulent, et l’apparition d’une fièvre persistante.

Il faut absolument prévenir le chirurgien et le consulter en urgence pour traiter cette complication.

RETARD DE CONSOLIDATION :

Il peut arriver que les os mettent plus que 3 mois à consolider. C’est souvent le cas chez les patients tabagiques qui n’ont pas réussi à s’arrêter avant, pendant et/ou après la chirurgie à cause de la diminution du flux sanguin dans les orteils. Dans ces cas, le chirurgien vous donnera des consignes à respecter pour diminuer les contraintes sur les os, pour les faire consolider plus rapidement.

ALGODYSTROPHIE :

C’est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes touchant typiquement une extrémité après un traumatisme ou une intervention chirurgicale même minime. Ce syndrome pourrait être dû à des causes neurologiques, notamment une dysfonction des fibres de petit calibre des nerfs périphériques qui protègent des stimulations douloureuses et thermiques et/ou de grand calibre qui détectent les stimulations tactiles. Elle entraîne des douleurs et une raideur importante pouvant durer jusqu’à 18 mois. Dans tous les cas, la récupération est complète. Le chirurgien fera le diagnostic à l’aide d’une scintigraphie et vous accompagnera tout au long de l’évolution de cette maladie, afin de diminuer les symptômes douloureux et désagréables.

PHLEBITE / EMBOLIE PULMONAIRE :

Malgré une reprise immédiate de la marche, un caillot sanguin peut se former dans les veines du membre inférieur (phlébite) et nécessiter la mise en place d’un traitement anticoagulant à dose efficace pendant 3 à 6 mois. Cette complication reste exceptionnelle dans le cadre de la chirurgie percutanée car le patient remarche le jour même.

ECHEC OU PERSISTANCE DE METATARSALGIES :

Dans de rares cas, l’ostéotomie ne suffit pas à décomprimer le névrome. Si les douleurs persistent, c’est le plus souvent à cause de douleurs d’hyper appui métatarsien résiduel. Dans ce cas il faut corriger cet appui grâce à des semelles orthopédiques. Dans le cadre d’un névrome toujours douloureux, il faudra envisager une traitement conventionnel, à savoir l’exérèse chirurgicale du névrome.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.
Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.

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