Chirurgie du genou

Rupture du Ligament Croisé Antérieur

La rupture du ligament croisé antérieur est une lésion très fréquente du genou survenant au cours d’un traumatisme. Elle survient le plus souvent lors d’un accident sportif (ski, football…). Elle se manifeste par une douleur très violente, un épanchement articulaire (hémarthrose) et une instabilité (sensation de déboîtement). Le traitement est le plus souvent chirurgical, et consiste à réaliser une greffe tendineuse sous arthroscopie pour reformer un ligament croisé antérieur.

Sommaire

Il existe quatre principaux ligaments qui assurent la stabilité du genou.
Les ligaments latéraux, situés juste sous la peau de part et d’autre du genou (ligament latéral interne et externe) assurent la stabilité dans le plan frontal.
Les ligaments croisés, situés à l’intérieur de l’articulation (ligaments croisés antérieur et postérieur) assurent la stabilité dans le plan sagittal.

Le ligament croisé antérieur relie la partie antérieure du tibia à la partie postérieure du fémur. Il empêche la translation antérieure du tibia par rapport au fémur et stabilise le genou lors des mouvements de rotation.

Anatomie ligamentaire du genou

La rupture du ligament croisé antérieur survient lors d’un accident (sport, travail ou somestique) entraînant une entorse du genou. Le traumatisme est souvent violent. Les causes les plus fréquentes sont les accidents de ski et de football. On dénombre plus de 20.000 cas de rupture par an en France. Le genou se tord et le patient ressent et entend le plus souvent un craquement bref mais intense.

Rupture du ligament croisé antérieur

La douleur initiale est très importante et le patient sent son genou se dérober. Au bout de quelques instants, le patient peut se relever mais ne peut prendre appui sur son genou qui est instable.

Dans les minutes ou heures qui suivent le traumatisme, le genou gonfle de manière importante à cause du saignement intra articulaire causé par l’arrachement des vaisseaux sanguins. On appelle cet épanchement intra-articulaire une hémarthrose.

Hémarthrose

Cette lésion peut être associée à une lésion méniscale ou à une lésion d’un ou des deux ligaments latéraux.

EVOLUTION :

Ce ligament n’a pas de potentiel de cicatrisation spontanée permettant de retrouver une anatomie normale. Sans traitement, il persistera le plus souvent une laxité responsable d’une sensation de dérobement qui risque d’augmenter avec le temps. En cas de laxité, le sportif « pivot » risque des épisodes d’instabilité perçus comme une nouvelle entorse et ces épisodes de dérobement sont susceptibles de provoquer des lésions évolutives méniscales ou cartilagineuses (arthrose).

 

L’indication chirurgicale (ligamentoplastie) prend compte de l’âge du patient, de ses activités sportives et de la présence ou non d’une instabilité.
Le désir de poursuivre une activité sportive avec pivot justifie la réalisation d’une intervention chirurgicale visant à reconstruire le ligament croisé antérieur (ligamentoplastie) donc à stabiliser le genou, évitant les lésions secondaires et la dégradation de l’articulation.

L’âge jeune (la limite est floue…) doit faire indiquer une ligamentoplastie afin d’éviter la survenue d’une lésion méniscale ou cartilagineuse. En effet, l’âge de survenue de la lésion  détermine le nombre d’années pendant lesquelles le genou sera soumis à des contraintes sportives.

Toute rupture du ligament croisé antérieur ne doit pas forcément déboucher sur une chirurgie.
Le chirurgien vous conseillera sur le traitement à adopter pour votre lésion du ligament croisé antérieur. Il faut noter qu’il existe des sportifs, ayant présenté une rupture ligamentaire, qui peuvent reprendre une vraie activité sportive en raison d’une raideur du genou post traumatique importante ou d’une adaptation remarquable.

Même en cas de laxité, une activité sportive dans l’axe (vélo, jogging) est souvent bien tolérée.

 

LA CONSULTATION CHIRURGICALE :

La consultation pré opératoire avec le chirurgien aura pour but de faire le diagnostic . Le chirurgien examinera le genou pour préciser l’atteinte du ligament croisé. Il réalisera un examen complet du genou pour rechercher des lésions méniscales ainsi que d’autres laxités ligamentaires.

Les radiographies et l’IRM seront analysées par le chirurgien afin de planifier le geste chirurgical.

IRM et ligament croisé

En fonction de la lésion et de sa cause, le chirurgien avisera du geste chirurgical à réaliser. Il vous expliquera l’intervention et ses suites ainsi que des informations sur les complications potentielles de la chirurgie. Il vous expliquera la durée de rémission et de retour à la pratique du sport.

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE :

Une fois l’indication posée, l’assistante du Dr LEVY vous donnera un rendez vous avec l’anesthésiste qui sera celui qui s’occupera de vous lors de l’intervention. Il prendra le soin de vous examiner et de vous prescrire les examens complémentaires qu’il jugera nécessaires en vue de l’intervention. Il vous expliquera comment se déroule l’anesthésie, et choisira le meilleur mode d’anesthésie. L’intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie générale avec la mise en place d’un cathéter d’anesthésie locale dans la cuisse pour limiter les douleurs post-opératoires.

Cathéter d'anesthésie locale

ARRET DU TABAC :

Il est indispensable d’arrêter de fumer durant le mois qui précède l’intervention et durant le mois post-opératoire. En effet, l’afflux massif de nicotine, diminue le flux sanguin, et donc ralentit la guérison et l’intégration du nouveau ligament croisé dans l’os. Les patchs de nicotine à libération prolongée peuvent être utilisés pour pallier la sensation de manque.

L’intervention se déroule au cours d’une hospitalisation courte (en moyenne 2 jours). Le docteur LEVY pratique dans la plupart des cas une ligamentoplastie au Demi Tendineux replié en 4 brins pour réaliser une greffe courte appelée DT4. Le prélèvement est réalisé par une courte incision de 2cm sur le bord interne du tibia.

Prélèvement de la greffe DT4

Le reste de l’intervention se déroule sous arthroscopie (assistance vidéo à l’aide d’une caméra). Il creuse des tunnels dans le tibia et le fémur à l’aide d’instruments spécifiques et sont positionnés exactement aux points d’insertion de votre ligament croisé rompu.  Ces tunnels sont calibrés en mesurant le diamètre de la greffe. La greffe est fixée par deux boutons fixés sur le fémur et le tibia. Ces boutons tiennent la greffe le temps qu’elle s’intègre dans l’os.

Tunnels et fixation de la greffeVous serez capable de vous lever dès le soir même ou dès le lendemain en fonction de votre heure de passage au bloc opératoire. Vous garderez une attelle de genou flexible pendant 15 jours pour guider et assister votre genou les premiers temps.

 

Attelle post-opératoire

 

La vidéo suivante explique l’intervention :

Pendant le premier mois, vous serez autorisé à marcher sans limite. La rééducation débute le plus tôt possible et le premier but est de récupérer l’extension complète. La récupération de la flexion est plus progressive. Les soins sont réalisés par une infirmière qui réalisera les injection d’anticoagulants (15 jours) ainsi que la réfection des pansements.

LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRE & LA REEDUCATION :

PREMIER RDV A J30 :

Pendant cette durée, vous devrez porter un bas de contention (qui est prescrit avant l’intervention) et vous aurez déjà commencé la rééducation pour récupérer les amplitudes articulaires. Le genou va commencer à dégonfler et à devenir moins douloureux. Le chirurgien examine les cicatrices, les mobilités, et la  présence ou non de douleurs résiduelles. Il regardera vos nouvelles radios et vous modifiera les consignes de rééducation pour les mois à venir.
Il vous autorisera, en fonction de votre état, la reprise du vélo (d’appartement) et de la natation (uniquement des battements de jambe).

DEUXIEME RDV A M4 :

La rééducation doit alors s’attacher à renforcer le quadriceps pour solidifier le genou permettant ainsi une bonne intégration et synovialisation du néo-ligament. Vous devez retrouver un genou normal dans la vie de tous les jours. Il persiste souvent une petite faiblesse musculaire qui peut être travaillée soit seul, soit en kinésithérapie. Le chirurgien vous donnera les consignes à respecter pour ne pas abimer le genou.
Si votre genou est bien solide et votre quadriceps bien tonique, le Dr LEVY vous autorisera la reprise de la course à pieds en ligne droite sur terrain stabilisé.

TROISIEME RDV A M6 :

A ce terme, chaque genou est différent et le Dr LEVY vous donnera alors des consignes propres à chacun pour savoir si vous pouvez reprendre votre sport pivot ou si il faut continuer la rééducation.

A part les sportifs de haut niveau, pris en charge quotidiennement par des kinésithérapeutes du sport et de coachs sportif, il est rare de reprendre le sport pivot au 6è mois. En général, il faut patienter entre 8 et 10 mois.

Dans les suites d’une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur, vous pouvez marcher tout de suite. Vous portez une attelle pendant 15 jours.
Si le geste est associé à une une suture, vous portez une attelle articulée pendant 45 jours.

Bien sur, la durée de l’arrêt de travail dépend du type de travail.
Pour un travail de bureau, elle peut se compter en jours.
Pour un travail physique ou debout toute la journée, il faut compter en moyenne un mois. Cela peut être plus long si on associe au geste une suture méniscale.
La conduite peut être reprise au bout de quelques jours. L’arrêt de travail peut être prolongé si on trouve une inadéquation entre le travail et la rémission de l’intervention.

En chirurgie, on peut être confronté à tout type de complications. Heureusement, elles sont très rares, et les différentes consultations pré et post opératoires ont pour but de les éviter et de les déceler précocement si elles apparaissent.
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.
Les complications pouvant être rencontrées dans la chirurgie ligamentaire sous arthroscopie sont les suivantes :

HEMATOME DU SITE OPERATOIRE :

L’hématome est une complication, rare mais sérieuse. L’hématome est du au saignement d’une petite veine du genou, qui remplit la cavité de sang. Le genou gonfle et devient très douloureux et tendu. Lorsqu’il est trop tendu, le chirurgien peut être amené à réaliser une ponction de la cavité articulaire. En cas de récidive, il peut être amené à réaliser une arthroscopie pour retrouver le vaisseau sanguin en cause et  pour réaliser la cautérisation de celui ci.

INFECTION DU SITE OPERATOIRE :

Il s’agit d’une infection causée par une bactérie entrée dans la plaie, au moment de l’intervention malgré toutes les précautions prises par l’équipe chirurgicale, ou lors des suites opératoires, tant que la plaie est ouverte. Elle se présente sous la forme d’une souffrance cicatricielle (cicatrice plus rouge) avec des douleurs très importantes, un écoulement purulent, et l’apparition d’une fièvre persistante.

Il faut absolument prévenir le chirurgien et le consulter en urgence pour traiter cette complication.

Il prendra alors la décision de laver le genou sous arthroscopie et de réaliser les prélèvements bactériologiques nécessaires à la mise en place d’une antibiothérapie ciblée.

PHLEBITE / EMBOLIE PULMONAIRE :

Malgré un traitement anticoagulant préventif mis en place pendant la période post opératoire et le port de bas de contention, un caillot peut se former dans les veines du membre inférieur (phlébite) et nécessiter la mise en place d’un traitement anticoagulant à dose efficace pendant 3 à 6 mois.

RAIDEUR ARTICULAIRE :

Elle se développe sur un terrain inflammatoire (algodystrophie) et nécessite en cas de survenue une rééducation adaptée. A partir du 3ème mois post opératoire s’il persiste un déficit dans les amplitudes articulaires, la fibrose qui s’est constituée nécessitera une intervention chirurgicale pour récupérer les amplitudes.

ALGONEURODYSTROPHIE :

C’est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes désagréables dans les suites de toute chirurgie ou toute fracture touchant une articulation. Ce syndrome pourrait être dû à un trouble neurologique, notamment une dysfonction des fibres de petit calibre des nerfs périphériques – qui protègent des stimulations douloureuses et thermiques et/ou de grand calibre qui détectent les stimulations tactiles. Elle entraîne des douleurs et une raideur importante pouvant durer jusqu’à 18 mois. Dans tous les cas, la récupération est complète. Le chirurgien fera le diagnostic à l’aide d’une scintigraphie et vous accompagnera tout au long de l’évolution de cette maladie, afin de diminuer les symptômes douloureux et désagréables.

RUPTURE ITERATIVE :

Le ligament remplacé présente à peu près le même risque de se rompre à nouveau que le ligament de votre autre genou a fortiori si vous reprenez les mêmes activités sportives.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.
Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.

 

 

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