Chirurgie de l'Avant Pied

Hallux Rigidus

L’Hallux Rigidus est le nom donné à l’arthrose primitive de la première articulation métatarso-phalangienne de l’hallux (gros orteil). Cette pathologie entraîne une déformation douloureuse de l’hallux causée par la création d’une exostose (excroissance osseuse) sur le dos du pied qui vient faire saillie sous la peau et entraîner un conflit dans la chaussure. L’autre signe clinique est  la raideur. Le traitement est chirurgical lorsque l’on est venu à bout des traitement médicaux (infiltrations).
Le Docteur Lévy opère l’Hallux Rigidus par technique percutanée mini-invasive.

Sommaire

L’hallux rigidus est le nom donné à l’arthrose primitive de la première articulation métatarso-phalagienne. Cette pathologie se caractérise par l’apparition d’une excroissance osseuse (exostose). Cette exostose se situe au dos de l’orteil en faisant saillie sous la peau, et entre en conflit dans la chaussure.

Hallux rigidus - Exostose
On retrouve également des douleurs à la mobilisation de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux. Enfin, on note une raideur articulaire, c’est à dire une diminution de la mobilité de l’articulation. La marche est gênée et douloureuse (même pids nus) car l’extension de l’hallux, nécessaire pour passer le pas, devient impossible et douloureuse.

Mobilités MTP1

Les 3 signes d’examen clinique sont donc :

  • RAIDEUR : perte de l’extension;
  • DOULEUR : en particulier à la pression de la face dorsale de l’articulation;
  • observation des éventuels CORS : à cause du frottement dans la chaussure.

Il arrive que l’hallux rigidus s’associe à une déformation de l’orteil de type hallux valgus. Il s’agit alors d’un hallux rigido-valgus.

Des radiographies doivent être pratiquées qui, seules, permettent d’affirmer le diagnostic en identifiant les signes habituels d’arthrose : pincement articulaire, ostéophytes, géodes, condensation. Elles doivent également mesurer l’axe du premier rayon pour quantifier l’éventuelle déformation associée (hallux rigide-valgus).

Radiographie de l'exostose dorsale

Au début de l’atteinte, les traitements médicamenteux peuvent suffire : anti-inflammatoires, antalgiques.

Infiltration intra articulaire

Des infiltrations de dérivés cortisonés peuvent être proposés avec des résultats parfois satisfaisants. Des injections d’acide hyaluronique (visco-supplémentation) peuvent aussi être proposées afin de lubrifier l’articulation. L’adaptation du chaussage peut aussi être tentée afin de diminuer les conflits avec la peau.

En cas d’échec, il faudra proposer une traitement chirurgical. En fonction de la nature de la gène, plusieurs traitements peuvent être proposés. Le Docteur Bruno LEVY utilise la chirurgie percutanée mini invasive pour traiter l’hallux rigidus.

Si la gène est due à l’exostose, c’est à dire par le conflit de l’exostose dorsale avec la chaussure, le Docteur Bruno LEVY propose un émondage percutané, c’est à dire le rognage de la bosse dorsale. On appelle cette intervention la chéïlectomie.

Si la gène est due aux douleurs lors de la mobilisation du 1er métatarsien contre la 1ère phalange, alors il faut réaliser un traitement définitif afin de supprimer ces douleurs. Il s’agit de l’arthrodèse. Le chirurgien bloque l’articulation (déjà très raide) entre le métatarsien et la première phalange. Ainsi, les douleurs disparaissent mais les mobilités de l’articulation malade sont supprimées. Il ne faut donc envisager ce traitement que lorsque la 2è phalange s’est décompensée, c’est à dire qu’elle bouge beaucoup plus que la normale. En effet, lorsque la raideur de la 1ère phalange est ancienne, la 2è phalange prend le relai et bouge beaucoup plus afin de permettre une marche sans boiterie. Alors le bloquage de la première phalange ne pose pas de problème de boiterie.

Le Docteur Bruno LEVY réalise ces deux interventions par technique percutanée mini- invasive.

LA CONSULTATION CHIRURGICALE :

La consultation pré opératoire avec le chirurgien aura pour but de faire le diagnostic et d’analyser la déformation, le retentissement fonctionnel, et de chercher d’autres douleurs que la patiente n’aura peut être pas remarqué (comme par exemple des douleurs plantaires sous le 2è orteil). Le chirurgien examinera l’architecture du pied à la recherche d’un pied plat ou d’un pied creux. Cette déformation devra être prise en charge après la chirurgie par des semelles orthopédiques. Il cherchera la présence d’orteils en griffe ou en marteau afin de les traiter dans le même temps.

Les radiographies seront analysées par le chirurgien afin de planifier le geste chirurgical. En fonction de la déformation et des radiographies, le chirurgien avisera du geste chirurgical à réaliser. Il vous expliquera l’intervention et ses suites ainsi que des informations sur les complications potentielles de la chirurgie.

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE :

Une fois l’indication posée, l’assistante du Dr LEVY vous donnera un rendez vous avec l’anesthésiste qui sera celui qui s’occupera de vous lors de l’intervention. Il prendra le soin de vous examiner et de vous prescrire les examens complémentaires qu’il jugera nécessaires en vue de l’intervention. Il vous expliquera comment se déroule l’anesthésie, et choisira le meilleur mode d’anesthésie.

ARRET DU TABAC :

Il est indispensable d’arrêter de fumer durant le mois qui précède l’intervention et durant le mois post-opératoire. En effet, l’afflux massif de nicotine, diminue le flux sanguin au niveau du pied et ralentit la consolidation osseuse, provoquant ainsi des douleur prolongées. Les patchs de nicotine à libération prolongée peuvent être utilisés pour pallier la sensation de manque.

L’intervention se déroule la plupart du temps en ambulatoire (hospitalisation de jour).

ANESTHESIE :

L’intervention se déroulera sous anesthésie locale. Le médecin anesthésiste fera une première anesthésie locale au niveau de la cheville et du coup de pied afin de supprimer toutes les sensations désagréables ou douloureuses durant l’intervention. Le chirurgien complètera l’anesthésie directement au niveau des orteils opérés. Ce complément aura pour but de prolonger les effets de l’anesthésie pendant 10 à 12 heures. Le retour au domicile se fera sans aucune douleur. Le relais se fera par les comprimés prescrits lors de la sortie de la clinique.

Anesthésie locale


APPORTS DE LA CHIRURGIE PERCUTANEE :

Le chirurgien va réaliser les différents gestes personnalisés à chaque cas (chéïlectomie ou arthrodèse) par des micro incisions permettant de laisser passer des instruments de 2mm de diamètre. Il ne touche donc pas aux muscles, tendons ou capsule articulaire. Les douleurs post-opératoires sont donc quasi absente et la reprise de la marche est immédiatement possible.

Chirurgie percutanée

Les cicatrices seront donc à peine visibles à l’œil nu. Dans la technique percutanée, il n’y a pas besoin de désinsérer les muscles, les tendons et autres structures au contact de l’os pour réaliser les ostéotomies. Les douleurs post-opératoires sont donc beaucoup moins importantes que lors de la chirurgie traditionnelle, et la récupération est beaucoup plus rapide.

Durant toute l’intervention, le chirurgien réalisera des radiographies afin de contrôler la qualité des gestes qu’il effectuera et d’être le plus précis possible dans la réalisation des ostéotomies.


EMONDAGE PERCUTANE –  CHEILECTOMIE :

Pour traiter l’exostose dorsale, c’est à dire la bosse qui fait saillie sous la peau, on réalise par un petit trou de 2mm pour raboter l’excroissance osseuse à l’aide d’une petite fraise miniaturisée. On contrôle le rabotage l’aide de contrôles radioscopiques successifs durant l’intervention. Cette intervention a pour but de supprimer le conflit de l’orteil dans la chaussure et de récupérer une extension de l’orteil, permettant ainsi de remarcher sans boiterie. Cette intervention ne guérit pas l’arthrose mais repousse le traitement définitif radical que constitue l’arthrodèse.

Chéïlectomie percutanée

Chéïlectomie Pré-op/Post-op

 

ARTHRODESE PERCUTANEE :

Le chirurgien va retirer le peu de cartilage restant dans l’articulation à l’aide d’une fraise miniature. Il va ensuite mettre en contact les 2 surfaces osseuse et fixer en bonne position les 2 os à l’aide de 2 vis. Il réalise pour cette procédure 3 petites incisions de 2mm de long. Le patient pourra sortir le jour même en marchant sans aucune douleur.

Arthrodèse percutanée

Une fois l’intervention terminée, le chirurgien procède à la réalisation d’un pansement compressif qui servira d’attelle pour une durée de 8 à 10 jours, durant laquelle il ne faudra ni le changer, ni le desserrer, ni le mouiller.

Vous repasserez ensuite par la salle de réveil quelques minutes pour surveiller vos constantes, puis regagnerez votre chambre en attendant la sortie.

Le chirurgien vous prescrira également tous les médicaments nécessaires pour calmer les quelques douleurs post opératoires qui peuvent persister. Vous partirez avec votre dossier comportant, les ordonnances pour les pansements à ramener lors de la consultation post opératoire, les consignes à respecter, la date et l’heure de votre prochain rendez vous au cours duquel vous passerez une radiographie de contrôle.

A la sortie, vous serez capable de marcher avec des chaussures orthopédiques que le chirurgien vous aura prescrites lors de la consultation pré opératoire.

Le chirurgien vous redonnera rendez vous pour surveiller l’évolution au bout de 8 à 10 jours. Pendant ces 10 jours, vous marcherez avec des chaussures orthopédiques dont le but est de décharger l’avant pied.

Chaussures post-opératoire

LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRE :

Premier rdv entre J8 et J10 :

Le Dr Lévy vous retire le pansement, et contrôle la qualité de la résection osseuse dans le cadre de la chéïlectomie et la « non mobilité » dans le cadre de l’arthrodèse. Il contrôlera également la radiographie, et la bonne cicatrisation. Pour l’arthrodèse, il vous met en place une attelle afin de maintenir en place la synthèse des 2 os. Cette attelle aura pour rôle de faire consolider les os en bonne position. Elle sera maintenue 3 semaines. Les pansements seront changés tous les 3 jours jusqu’au prochain rendez vous. Vous marcherez pendant un mois avec les chaussures orthopédiques. 

Pansement post-opératoire

Deuxième rdv à M1:

On retire les pansements et les attelles. Les chaussures orthopédiques sont retirées et vous pouvez reporter des chaussures amples (baskets, converses…) L’œdème post opératoire persiste en moyenne 3 mois. Le chirurgien vous donnera alors des bandes de compression qu’il faudra porter tous les jours jusqu’au 3è mois post opératoire. Le chirurgien vous donnera des consignes d’auto rééducation (uniquement dans le cadre de la chéïlectomie), afin de récupérer toutes les amplitudes de mouvements de vos orteils.

Troisième rdv à M3:

Il aura pour but de surveiller l’évolution. A ce stade, chaque cas est particulier, et des conseils vous seront donnés pour améliorer votre état et accélérer votre rémission.
D’autres rendez vous peuvent avoir lieu après ce rendez vous si le chirurgien le juge nécéssaire.
D’autres rendez vous peuvent avoir lieu après ce rendez vous si le chirurgien le juge nécéssaire.

LA REEDUCATION :

Dans le cadre de l’arthrodèse, il n’y a aucune rééducation car le but de l’intervention est de bloquer l’articulation. Il ne faut donc pas travailler les mobilités.

Dans le cadre de la chéïlectomie (émondage), le but de la chirurgie est d’améliorer les mobilités articulaires. La rééducation est dans la plupart des cas inutile. Le chirurgien vous donnera des exercices d’auto rééducation à réaliser dès la première consultation post opératoire. Ces gestes auront pour but de récupérer les amplitudes articulaires, de masser les cicatrices pour les décoller des plans profonds, et de récupérer une déambulation normale.

Dans certains cas, le chirurgien peut être amené à vous prescrire en complément des séances de rééducation chez un kinésithérapeute.

En chirurgie, on peut être confronté à tout type de complications. Heureusement, elles sont très rares, et les différentes consultations pré et post opératoires ont pour but de les éviter et de les déceler précocement si elles apparaissent.
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.

Les complications pouvant être rencontrées dans la chirurgie percutanée du pied sont les suivantes :

INFECTION DU SITE OPERATOIRE :

Il s’agit d’une infection par une bactérie entrée dans la plaie, au moment de l’intervention malgré toutes les précautions prises par l’équipe chirurgicale, ou lors des suites opératoires, tant que la plaie est ouverte. Elle se présente sous la forme d’une souffrance cicatricielle (cicatrice rouge) avec des douleurs importantes, un écoulement purulent, et l’apparition d’une fièvre persistante.

Il faut absolument prévenir le chirurgien et le consulter en urgence pour traiter cette complication.

NEURAPRAXIE :

Lors de la chirurgie, le chirurgien passe près des nerfs sensitifs des orteils. Si les instruments utilisés chauffent trop en température trop près de ces nerfs, ceux si peuvent se mettre en période réfractaire durant laquelle la sensiblité d’un ou de plusieurs orteils peut diminuer ou disparaître. Cette perte de sensibilité n’entraîne aucune gène au chaussage et récupère dans la plupart des cas au cours de l’année post opératoire.

RETARD DE CONSOLIDATION :

Il peut arriver que les os mettent plus que 3 mois à fusionner. C’est souvent le cas chez les patients tabagiques qui n’ont pas réussi à s’arrêter avant, pendant et/ou après la chirurgie à cause de la diminution du flux sanguin dans les orteils. Dans ces cas, le chirurgien vous donnera des consignes à respecter pour diminuer les contraintes sur les os, pour les faire consolider plus rapidement.

ALGODYSTROPHIE :

C’est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes touchant typiquement une extrémité après un traumatisme ou une intervention chirurgicale même minime. Ce syndrome pourrait être dû à des causes neurologiques, notamment une dysfonction des fibres de petit calibre des nerfs périphériques qui protègent des stimulations douloureuses et thermiques et/ou de grand calibre qui détectent les stimulations tactiles. Elle entraîne des douleurs et une raideur importante du reste du pied pouvant durer jusqu’à 18 mois. Dans tous les cas, la récupération est complète. Le chirurgien fera le diagnostic à l’aide d’une scintigraphie et vous accompagnera tout au long de l’évolution de cette maladie, afin de diminuer les symptômes douloureux et désagréables.

TRANSFERT DE CHARGES ET METATARSALGIES :

Dans certaines formes de pied (pied grec), il peut arriver que la modification des appuis engendrée par la chirurgie entraîne un surplus de charge sur le 2è orteil, ainsi responsable de douleurs plantaires sous le 2è métatarsien (métatarsalgies). Il faudra alors envisager des semelles orthopédiques ou une nouvelle intervention pour supprimer cet excès de charge. Dans la plupart des cas, le chirurgien détectera cette forme de pied avant l’intervention pour anticiper ce transfert de charge sur le 2è orteil. Certaines fois, cela ne suffit pas, et les métatarsalgies peuvent tout de même se produire.

PHLEBITE / EMBOLIE PULMONAIRE :

Malgré une reprise immédiate de la marche, un caillot peut se former dans les veines du membre inférieur (phlébite) et nécessiter la mise en place d’un traitement anticoagulant à dose efficace pendant 3 à 6 mois. Cette complication reste exceptionnelle dans le cadre de la chirurgie percutanée car le patient remarche le jour même.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.
Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.

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