Chirurgie de la hanche

Prothèse Totale de la Hanche

La Coxarthrose (arthrose de la hanche) est une pathologie dégénérative de l’articulation de la hanche. Elle est caractérisée par des douleurs de la hanche de plus en plus importantes qui diminuent au fur et à mesure le périmètre de marche. Les mobilités de la hanche diminuent et l’autonomie aussi. Il y a beaucoup de traitements pour ralentir l’évolution (infiltrations, visco-supplémentation…). La prothèse totale de la hanche est le traitement ultime, qui a pour but de remplacer l’articulation de la hanche par une prothèse afin de supprimer les douleurs et de redonner une autonomie au patient.

Sommaire

ARTICLE EN COURS DE REDACTION. LES INFORMATIONS NE SONT PAS COMPLETES.

L’arthrose de la hanche (coxarthrose) correspond à une usure des surfaces articulaires de l’articulation de la hanche, avec une disparition progressive du cartilage. Cette usure s’aggrave au fil du temps et, entraîne du fait de frottements anormaux, des douleurs, et une raideur articulaire (limitation de la flexion et de la rotation interne). L’usure du cartilage est irréversersible et l’arthrose ne peut être guérie. On en peut qu’en ralentir l’évolution.

Ces signes cliniques entraînent une gène importante dans la vie quotidienne:

  • Limitation du périmètre de marche
  • Difficultés dans les escaliers, et notamment à la descente
  • Difficultés à réaliser sa pédicurie, à mettre ses chaussettes et chaussures
  • Difficulté à se lever d’un fauteuil ou d’une chaise basse
  • Douleurs nocturnes

L’arthrose est une pathologie dégénérative, c’est à dire liée à l’usure, mais il existe des causes extrinsèques qui peuvent accélérer l’évolution de cette maladie. Les causes principales sont:

  • Une intervention chirurgicale au niveau de l’articulation de la hanche surtout durant l’enfance (épiphysiolyse… )
  • Une fracture articulaire (tête du fémur, cotyle…) ou un antécédent de luxation de la hanche
  • Une maladie rhumatismale (chondrocalcinose, chondromatose synoviale, polyarthrite rhumatoïde…)
  • Un défaut d’axe du col fémoral (coxa vara, coxa valga)

Le traitement est d’abord médical, à base d’antalgiques. Il faut souvent y associer des mesures hygiéno-diététiques pour limiter les douleurs. Il est souvent recommandé de perdre du poids et de pratiquer une activité sportive régulière (marche, natation – vélo – rééducation pour entretien musculaire…). Enfin, il faut réaliser des infiltrations d’acide hyaluronique et de cortisone, qui auront pour but de fluidifier l’articulation et de combler les lésions cartilagineuses.

Puis, lorsque le traitement médical ne fait plus d’effet, seul un traitement chirurgical peut soulager les douleurs.

Il s’agit de la Prothèse Totale de la Hanche.

Le diagnostic est basé sur l’histoire clinique souvent bien racontée par le patient avec des douleurs évoluant depuis de nombreuses années, une diminution progressive de la capacité à marcher, d’abord à la montée et la descente des escaliers et sur terrain irrégulier puis sur terrain plat.

L’examen complémentaire primordial pour faire le diagnostic est la radiographie du bassin de face et de la hanche malade de face et de profil. Elle révèle un pincement articulaire, une diminution de la distance entre les surfaces articulaires, témoignage de la disparition du cartilage. Aucun autre examen complémentaire n’est nécessaire, sauf en cas de doute sur une arthrose débutante ou de de suspicion de nécrose de la hanche. Alors une IRM peut être prescrite.

La Prothèse Totale de la hanche est indiquée lorsquevles effets du traitement médical sont épuisés. Cette intervention est un traitement fonctionnel, et son seul but est d’améliorer la qualité de vie du patient. C’est donc au patient de décider à la fin si il doit ou non se faire opérer. Le chirurgien aura pour but de lui expliquer quelle serait l’évolution en cas d’abstention thérapeutique ou en cas d’opération. L’intervention doit être conseillée aux patients étant handicapés au quotidien par les douleurs du genou. Ce handicap doit être important et non ponctuel. Il n’y pas de règle car chaque patient est différent. Il n’y a pas d’âge limite pour poser une prothèse totale de la hanche, mais il faut éviter de la poser aux patients trop jeunes, car la seule limite de cette intervention est la durée de vie des implants qu’il faudra changer si le patient est trop jeune, même si de temps en temps, il n’y a pas d’autre choix. Heureusement, la qualité des prothèses implantées s’améliore au fil des années, augmentant ainsi la durée de vie des implants.

Au final, l’indication chirurgicale doit être posée après un long entretien entre le patient et son chirurgien.

LA CONSULTATION CHIRURGICALE :

La consultation pré opératoire avec le chirurgien aura pour but de faire le diagnostic. Le chirurgien examinera la hanche pour préciser l’atteinte de cette articulation. Il analysera la démarche (recherche de boiterie), et recherchera une douleur à la mise en flexion et rotation interne de la hanche. Il recherchera une inégalité de longueur des membres inférieurs pour la traiter durant la chirurgie, mais aussi une anomalie de la vascularisation des membres inférieurs en palpant les pouls.

Les radiographies et les autres examens seront analysées par le chirurgien afin de planifier le geste chirurgical. En fonction de la lésion et de sa cause, le chirurgien avisera du geste chirurgical à réaliser. Il vous expliquera l’intervention et ses suites ainsi que des informations sur les complications potentielles de la chirurgie. Il vous expliquera la durée de la rémission et la rééducation qu’il faudra réaliser en post opératoire.

Il prendra le temps de vous écouter, et surtout de vous conseiller sur l’intérêt de réaliser cette intervention.

Lorsque la décision sera prise, le Dr LEVY vous donnera des examens de sang et d’urine à réaliser pour éliminer une infection. Il vous prescrira également une radiographie des dents pour éliminer une infection dentaire. Vous devrez consulter un cardiologue pour qu’il donne son feu vert à une telle intervention. Enfin, vous devrez voir l’anesthésiste.

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE :

Une fois l’indication posée, l’assistante du Dr LEVY vous donnera un rendez vous avec l’anesthésiste qui sera celui qui s’occupera de vous lors de l’intervention. Il prendra le soin de vous examiner et de vous prescrire les examens complémentaires qu’il jugera nécessaires en vue de l’intervention. Il vous expliquera comment se déroule l’anesthésie, et choisira le meilleur mode d’anesthésie. Le plus souvent, l’intervention est réalisée sous anesthésie générale.

ARRET DU TABAC :

Il est indispensable d’arrêter de fumer durant le mois qui précède l’intervention et durant le mois post-opératoire. En effet, l’afflux massif de nicotine, diminue le flux sanguin, et donc ralentit la guérison. Les patchs de nicotine à libération prolongée peuvent être utilisés pour pallier la sensation de manque.

L’intervention se déroule au cours d’une hospitalisation d’environ une semaine. Cette semaine servira à traiter les premières douleurs, à surveiller la cicatrice les premiers jours, et à débuter la rééducation.

L’intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. Elle dure environ 60 à 90 minutes. Le Docteur Bruno LEVY pose les prothèses de hanche par voie mini invasive postérieure, c’est à dire qu’il ne coupe le moins de muscle possible pour aborder la hanche, dans le but de ne pas la déstabiliser et d’engendrer le moins de douleurs possible en post-opératoire. Dans cette technique, le muscle pyramidal n’est pas sectionné, et majore la stabilité post-opératoire de la prothèse. L’avantage de cette technique par rapport à la voie antérieure, est la précision dans la restitution d’une longueur similaire à l’autre jambe. De plus, la cicatrice n’entraine pas de lésion neurologique que la voie d’abord peut engendrer dans certains cas (méralgie paresthésie par atteinte du nerf fémoro-cutané). Le risque de luxations est très légèrement supérieur à celui de la voie d’abord antérieure, mais la différence est négligeable lorsque la voie postérieure est mini-invasive avec le respect du muscle pyramidal. Le chirurgien planifiera la taille de la prothèse en pré opératoire grâce à vos radiographies et à des calques des différentes prothèses qu’il sera amené à implanter. Le chirurgien pourra alors poser la prothèse correspondant à la taille idéale pour chaque patient. Le chirurgien utilise des instruments extrêmement précis afin de poser la prothèse au degré près, selon la planification qu’il aura réalisée en pré-opératoire, afin d’assurer la meilleure stabilité et l’égalisation de longueur des 2 membres inférieurs.

La prothèse comporte 4 composants :

  • Un composant fémoral, en chrome/cobalt, ancré dans le fémur : la tige fémorale
  • Une bille en céramique d’alumine : la tête fémorale
  • Un composant en chrome/cobalt impact dans le bassin : le métalback cotyloïdien
  • Un insert en céramique d’alumine implanté au sein du métalback : l’insert cotyloïdien

Le chirurgien prendra également le soin de réaliser une hémostase soigneuse (cautérisation des vaisseaux sanguins) afin de faire perdre le moins de sang possible. Souvent, il utilise une aspiration particulière : le sang aspiré durant l’intervention est centrifugé, concentré, et retransfusé en post opératoire pour éviter toute transfusion ultérieure. Ce système d’auto transfusion est sans danger puisqu’il s’agit du sang du patient. Il n’y a donc aucun risque de contamination extérieure ou de rejet.

En fin d’intervention, vous passerez par la salle de réveil pour surveiller la douleur, et vos constantes. L’autotransfusion, si elle a lieu, se fera en salle de réveil. Le temps de passage dure environ 2 heures.
Puis, vous remonterez dans votre chambre pour vous reposer. Dès le lendemain, les infirmières s’occuperont de vous donner les antalgiques prescrits par l’anesthésiste, et le kinésithérapeute viendra vous faire débuter la rééducation. Vous aurez le droit à votre séance particulière de rééducation tous les jours. Vous serez capable d’aller une partie de la première journée au fauteuil.

Le premier lever à lieu en général le 2è jour, et on débutera le réapprentissage de la marche avec un déambulateur puis entre 2 cannes béquilles. Le rééducateur se concentrera au début sur la récupération des gestes de la vie quotidienne (se lever, marcher, s’asseoir, s’allonger…).
Puis, au fur et à mesure des progrès réalisés, on entamera la montée et la descente des escaliers.

La sortie se fait le plus souvent à domicile avec la venue quotidienne des infirmières, des aides, et des kinésithérapeutes grâce au protocole.

Pendant le premier mois, vous serez autorisé à marcher sans limite. La rééducation débute le plus tôt possible et le premier but est de récupérer les gestes rendant l’autonomie possible. Les soins sont réalisés par une infirmière qui réalisera les injection d’anticoagulants (30 jours) ainsi que la réfection des pansements. La rééducation doit être quotidienne afin de récupérer au mieux les mobilités de la hanche. Les agrafes cutanées seront retirées entre le 15è et le 21è jour.

LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRE :

PREMIER RDV A J30 :

Pendant cette durée, vous devrez porter des bas de contention (qui sont prescrit avant l’intervention) et vous aurez déjà commencé la rééducation pour récupérer les amplitudes articulaires. La jambe va commencer à dégonfler très légèrement et à devenir moins douloureuse. Le chirurgien examine la cicatrice, les mobilités, et la présence ou non de douleurs résiduelles. Il regardera vos nouvelles radios et vous modifiera les consignes de rééducation pour les mois à venir. La reprise de la conduite est autorisée au 30è jour. Jusqu’à la consultation suivante (M4), on interdit de s’asseoir sur un fauteuil bas, on demande d’utiliser un réhausseur de toilettes pour éviter les luxations de la prothèse.

DEUXIEME RDV A M4 :

La rééducation doit alors s’attacher à renforcer les muscles fessiers pour stabiliser la hanche. Vous devez commencer à oublier votre prothèse. Il peut persister une petite faiblesse musculaire qui peut être travaillée soit seul, soit en kinésithérapie. Le chirurgien vous donnera les consignes à respecter pour ne pas abimer la prothèse.
Si votre hanche est bien stable et vos fessiers bien tonique, le Dr LEVY vous autorisera la reprise du vélo et de la natation.

TROISIEME RDV A M12 :

Un rendez vous annuel est important pour vérifier la prothèse. Vous avez oublié votre prothèse depuis longtemps et avez pu reprendre une vie normale avec reprise du sport (golf, tennis, ski…).

RESULTATS :

La chirurgie prothétique articulaire de la hanche donne d’excellents résultats. La prothèse totale de la hanche vous rendra une hanche tout à fait normale, c’est à dire que vous allez oublier au fil du temps.
La survie moyenne d’une prothèse totale du hanche est de 20 à 25  ans aujourd’hui. Après, il faut envisager de la changer. L’intervention est souvent plus compliquée que la première, et les résultats modérément moins bons.

Vous devrez revoir votre chirurgien tous les ans avec une radiographie de contrôle pour vérifier l’absence de complication. Il s’agit d’une visite rapide, ou le chirurgien vérifie la cicatrice, les mobilités, les douleurs et les radiographies.

Il faudra à tout pris éviter, ou au moins traiter le plus rapidement possibles toutes les infections (infections dentaires, sinusiennes, urinaires…), car les bactéries peuvent aller se loger dans la prothèse à tout moment, et entraîner une infection de la prothèse, responsable d’un descellement septique, rendant un changement de prothèse indispensable.

Dans les suites d’une prothèse totale de la hanche, vous pouvez marcher tout de suite.
La conduite peut être reprise au bout de 30 jours.

Bien sur, la durée de l’arrêt de travail dépend du type de travail.
Pour un travail de bureau, elle peut se compter en jours.
Pour un travail physique ou debout toute la journée, il faut compter en moyenne un mois et demi.
L’arrêt de travail peut être prolongé si on trouve une inadéquation entre le travail et la rémission de l’intervention.

En chirurgie, on peut être confronté à tout type de complications. Heureusement, elles sont très rares, et les différentes consultations pré et post opératoires ont pour but de les éviter et de les déceler précocement si elles apparaissent.
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.

Les complications pouvant être rencontrées dans la chirurgie prothétique de la hanche sont les suivantes :

HEMATOME DU SITE OPERATOIRE :

L’hématome est une complication, rare mais sérieuse. L’hématome est du au saignement d’une petite veine de la hanche, qui remplit la cavité de sang. La cuisse gonfle et devient très douloureuse et tendue. Lorsqu’elle est trop tendue, le chirurgien peut être amené à réaliser une nouvelle intervention pour retrouver le vaisseau sanguin en cause et  pour réaliser la cautérisation de celui ci.

INFECTION DU SITE OPERATOIRE :

Il s’agit d’une infection causée par une bactérie entrée dans la plaie, au moment de l’intervention malgré toutes les précautions prises par l’équipe chirurgicale, ou lors des suites opératoires, tant que la cicatrice est perméable. Elle se présente sous la forme d’une souffrance cicatricielle (cicatrice plus rouge) avec des douleurs très importantes, un écoulement purulent, et l’apparition d’une fièvre persistante.

Il faut absolument prévenir le chirurgien et le consulter en URGENCE pour traiter cette complication.

IL NE FAUT SURTOUT PRENDRE AUCUN ANTIBIOTIQUE AVANT DE VOIR LE CHIRURGIEN.

Le chirurgien prendra alors la décision de laver la hanche et de réaliser les prélèvements bactériologiques nécessaires à la mise en place d’une antibiothérapie ciblée, si l’infection est prise à temps. Si ce n’est pas le cas, il faudra envisager un changement de la prothèse. Il s’agit d’une intervention lourde, qui aura pour but de soigner l’infection, mais souvent, on note une diminution des résultats fonctionnels initialement envisagés. Il faudra également prendre des antibiotiques pendant au moins 45 jours avec des contrôles réguliers avec le chirurgien. Il s’agit d’une complication grave.

LUXATION DE LA PROTHESE :

Il s’agit d’une complication rare mais très ennuyeuse. Lorsqu’elle survient, elle a lieu dans les tous premiers mois suivant l’intervention. Cette complication se passe lors d’un faux mouvement (chute, position assise trop basse avec la jambe en rotation interne durant les premiers mois). Il s’agit d’un déboitement des 2 implants prothétiques survenant entre la tête et l’insert cotyloïdien. Il s’agit d’un évènement très douloureux, et nécessite d’être endormi quelques secondes pour remettre en place la prothèse.

PHLEBITE / EMBOLIE PULMONAIRE :

Malgré un traitement anticoagulant préventif mis en place pendant la période post opératoire et le port de bas de contention, un caillot peut se former dans les veines du membre inférieur (phlébite) et nécessiter la mise en place d’un traitement anticoagulant à dose curative de façon prolongée.

RAIDEUR ARTICULAIRE :

Elle se développe sur un terrain inflammatoire (algodystrophie) et nécessite en cas de survenue une rééducation adaptée. A partir du 3ème mois post opératoire s’il persiste un déficit dans les amplitudes articulaires, la fibrose qui s’est constituée nécessitera une intervention chirurgicale pour récupérer les amplitudes.

ALGONEURODYSTROPHIE :

C’est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes désagréables dans les suites de toute chirurgie ou toute fracture touchant une articulation. Ce syndrome pourrait être dû à un trouble neurologique, notamment une dysfonction des fibres de petit calibre des nerfs périphériques – qui protègent des stimulations douloureuses et thermiques et/ou de grand calibre qui détectent les stimulations tactiles. Elle entraîne des douleurs et une raideur importante pouvant durer jusqu’à 18 mois. Dans tous les cas, la récupération est complète. Le chirurgien fera le diagnostic à l’aide d’une scintigraphie et vous accompagnera tout au long de l’évolution de cette maladie, afin de diminuer les symptômes douloureux et désagréables.

DESCELLEMENT DE LA PROTHESE :

Il ne s’agit pas d’une complication, mais de l’évolution naturelle de la prothèse. Après plusieurs années, l’implantation de la prothèse fait défaut, et entraîne des douleurs. Il faut alors changer la prothèse. Ce descellement peut avoir lieu plus tôt que prévu en cas d’infection passée inaperçue. Il s’agit d’un descellement septique. Il faut toujours se poser la question d’une infection devant l’apparition d’un descellement précoce.

LESION NEUROLOGIQUE : 

Complication exceptionnelle, une atteinte du nerf sciatique par étirement est possible. Lors de l’abord de l’articulation de la hanche, le nerf sciatique peut passer juste au contact du bassin et peut être écarté par le chirurgien. De temps en temps, cela peut entraîner une paralysie ou parésie (paralysie incomplète) des muscles releveurs du pied. Heureusement, le plus souvent, cette atteinte est temporaire et régresse en quelques mois.

INEGALITE DE LONGUEUR DES MEMBRES INFERIEURS : 

L’équilibrage de la longueur des membres inférieurs fait partie intégrante de l’intervention. Dans des cas très rares, pour remettre les jambes de la même longueur, le chirurgien peut considérer que cet équilibrage rend instable la prothèse. Il peut dont prendre la décision de rallonger de quelques millimètres la jambe opérée pour que la prothèse ne se luxe pas. Cette différence n’excède jamais 1cm et passe le plus souvent inaperçu dans la vie de tous les jours. Si le patient ressent une gène, on prend alors la décision de mettre en place une talonnette sous le pied controlatéral.

 

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.
Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.

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