Chirurgie de l'épaule

Tendinopathies de la Coiffe des Rotateurs

Les tendinites de l’épaule sont une inflammation des tendons de la coiffe des rotateurs, et notamment du supra-épineux. elles sont à l’origine de douleurs pouvant être insupportables, et souvent nocturnes. Elles sont dues à des gestes répétés et peuvent aboutir à une rupture de ces tendons. Elles sont provoquées par un conflit entre l’acromion et le tendon au cours des mouvements au dessus du plan de l’épaule. le traitement peut être médical (infiltration – rééducation) ou chirurgical (acromioplastie sous arthroscopie).

Sommaire

La tendinopathie de la coiffe des rotateurs est une pathologie très fréquente. il s’agit d’une inflammation (tendinite) d’un ou plusieurs des 4 tendons de l’épaule (supra-épineux, infra-épineux, sous-scapulaire ou petit rond).

Anatomie de la coiffe des rotateurs

Elle survient chez l’adulte jeune en raison d’une utilisation importante des tendons ou par la présence de calcifications au sein du tendon. Elle est le plus souvent due au frottement trop important entre les tendons et l’acromion (partie supérieure de l’omoplate qui peut être plus ou moins agressif envers les tendons). On appelle ce frottement conflit sous acromial.

Conflit sous-acromial
En effet, l’acromion peut aller jusqu’à réaliser une véritable esquille osseuse agressive (bec acromial) pouvant cisailler le tendon à chaque élévation du bras, entraînant ainsi une tendinite de la coiffe, qui peut alors évoluer vers la rupture tendineuse. Son diagnostic rapide évite les séquelles douloureuses. Son traitement consiste à supprimer l’inflammation en réalisant une infiltration associée à de la rééducation. En cas d’échec du traitement médical, on doit avoir recours à la chirurgie de décompression de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie en rabotant l’acromion agressif.

Bec acromial

BEC ACROMIAL

La tendinopathie d’un ou de plusieurs tendons se manifeste par une douleur, une baisse de la mobilité active et une diminution de la force au niveau de l’épaule. Le bras devient difficile à mobiliser et les gestes de la vie quotidienne sont désormais douloureux voire impossibles.


LE SIGNE DE GRAVITE EST L’APPARITION DE DOULEURS NOCTURNES INSOMNIANTES

Si on laisse évoluer la lésion dans le temps, les tendons se rompent. C’est la rupture de la coiffe des rotateurs rendant l’intervention presque systématiquement indispensable. Les muscles s’atrophient alors de manière irrémédiable et la récupération sera plus difficile à obtenir. De plus, la rupture d’un tendon peut s’étendre aux autres tendons de la coiffe.

Le but du traitement est d’empêcher cette rupture et de rendre l’épaule indolente, aussi bien dans la vie sportive que dans la vie quotidienne.

Dans le cadre d’une tendinopathie de la coiffe, le traitement est d’abord médical. Le chirurgien va vous faire réaliser une infiltration de l’épaule, le plus souvent sous contrôle radiologique pour être sur d’être au plus près de la lésion. Cette infiltration diminue l’inflammation donc le conflit avec l’acromion. On y associe des séances de rééducation (kinésithérapie) pour apprendre à abaisser l’épaule afin de supprimer le conflit entre les tendons et l’acromion. C’est le mouvement de décoaptation sous acromiale.

Infiltration sous-acromiale

En cas d’échec, on doit avoir recours à la chirurgie. Cette chirurgie est appelée décompression sous acromiale ou acromioplastie.

Les critères qui indiquent une décompression sous acromiale indiscutable sont :

la persistance de douleurs nocturnes pendant plus de 6 mois, malgré un traitement médical bien conduit (infiltration et rééducation).
la perte de mobilités actives due à la douleur malgré un traitement médical bien conduit
la perte majeure de la force

LA CONSULTATION CHIRURGICALE :

La consultation pré opératoire avec le chirurgien aura pour but de faire le diagnostic. Le chirurgien examinera l’épaule pour préciser l’atteinte d’un ou de plusieurs tendons. Il réalisera un examen complet pour tester un à un les tendons et rechercher le ou lesquels sont touchés par l’inflammation.

Les radiographies et l’IRM (ou arthroscanner) seront analysées par le chirurgien afin de vérifier la présence de calcifications, et surtout l’absence de rupture tendineuse, et de quantifier l’agressivité de l’acromion sur la coiffe. Ils serviront à planifier le geste chirurgical. Le chirurgien vous expliquera l’intervention et ses suites ainsi que des informations sur les complications potentielles de la chirurgie. Il vous expliquera la durée de rémission et de retour à la pratique du sport.

Si l’épaule est raide, il vous donnera quelques séances de rééducation afin d’assouplir l’articulation pour préparer l’épaule à l’intervention.

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE :

Une fois l’indication posée, l’assistante du Dr LEVY vous donnera un rendez vous avec l’anesthésiste qui sera celui qui s’occupera de vous lors de l’intervention. Il prendra le soin de vous examiner et de vous prescrire les examens complémentaires qu’il jugera nécessaires en vue de l’intervention. Il vous expliquera comment se déroule l’anesthésie. Il s’agit dans tous les cas d’une anesthésie générale associée à une anesthésie loco-régionale ayant pour but de diminuer les douleurs post opératoires).

ARRET DU TABAC :

Il est indispensable d’arrêter de fumer durant le mois qui précède l’intervention et durant le mois post-opératoire. En effet, l’afflux massif de nicotine, diminue le flux sanguin, et donc ralentit la guérison et la cicatrisation du ou des tendons atteints. Les patchs de nicotine à libération prolongée peuvent être utilisés pour pallier la sensation de manque.

L’intervention se déroule au cours d’une hospitalisation courte (en moyenne 1 nuit). L’intervention dure entre 30 et 45 minutes.

La décompression sous acromiale consiste à raboter le bec acromial responsable du conflit avec le tendon. Ce geste est réalisé sous arthroscopie, c’est à dire sans ouvrir l’épaule et en y accédant que par des petits orifices de moins d’un cm.
L’arthroscopie respecte donc ainsi toutes les structures anatomiques et permet d’accéder à l’articulation sans agresser les muscles et les ligaments. Cette technique présente donc des avantages prouvés par rapport à la chirurgie traditionnelle à « ciel ouvert »:

– Cicatrices peu ou pas apparentes
– Pas de lésions musculaires
– Récupération fonctionnelle plus rapide
– Peu ou pas de saignement
– Risque infectieux moindre
.

Deux à 3 petites incisions de 5 à 10mm chacune sont réalisées autour de l’épaule. Un arthroscope, c’est à dire une petite caméra, est introduit par l’une d’entre elles pour visualiser l’ensemble de l’articulation et notamment l’absence de rupture tendineuse. Des instruments de petite taille sont introduits par les autres incisions pour réaliser le geste chirurgical. Durant l’intervention, le chirurgien vérifiera l’intégrité du tendon du long biceps, tendon passant à travers l’articulation de l’épaule. Ce tendon n’est pas nécessaire au bon fonctionnement de l’épaule, mais il est responsable de douleurs importantes lorsqu’il est lésé. Le chirurgien décide alors de réaliser une ténotomie (section précise du tendon) afin de supprimer les douleurs sans dégrader le fonctionnement de l’épaule.

Le geste chirurgical comporte plusieurs éléments qui sont illustrés dans la vidéo ci-dessous.  On réalise successivement:

– une synovectomie, c’est à dire un nettoyage de l’épaule et une résection des tissus inflammatoires
une acromioplastie, c’est à dire une résection de l’épaisseur de l’acromion afin de supprimer le conflit avec le ou les tendons
une ténotomie du tendon du long biceps, tendon très fréquemment lésé dans le conflit sous acromial, cause de douleurs importantes

VIDEO D’UNE ACROMIOPLASTIE :

Immobilisation post-opératoire

Pendant les 2 à 3 premières semaines, vous devrez garder le bras dans une écharpe jour et nuit. Vous pourrez lorsque vous êtes vigilent ou lorsque vous prenez votre douche, sortir le bras de l’attelle pour le faire reposer le long du corps. Il est interdit de lever le bras ou de l’écarter du corps de manière active. Vous pourrez débuter dès les premiers jours une autorééducation à base de mouvements pendulaires. Le Dr LEVY vous expliquera comment réaliser ces séances d’autorééducation. Il vous ordonnera également des séances de rééducation passive stricte à débuter au 10è jour. Les fils de suture sont résorbables et devront tomber au bout de 15 à 20 jours. Il faut ensuite masser les cicatrices pour éviter la création d’adhérences sous cutanées.

 

LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRE :

 PREMIER RDV A J30 :

Lors de ce premier rendez vous, dans la majorité des cas, les douleurs spontanées nocturnes ont disparu. Vous ne pouvez pas encore dormir sur votre épaules opérée, mais sur le dos ou l’autre épaule. On retire définitivement l’immobilisation lors de cette consultation. Le chirurgien vérifie l’état des cicatrices ainsi que les mobilités passives. Une radiographie est pratiquée pour vérifier la bonne résection du bec acromial. Ainsi, le chirurgien décide de débuter la rééducation active aidée, et d’augmenter les amplitudes en passif puis en actif en fonction de la douleur. Il faudra également masser les cicatrices pour diminuer les adhérences sous cutanées.

DEUXIEME RDV A M4 :

Lors de ce rendez vous, le chirurgien va vérifier les amplitudes articulaires dans tous les secteurs de mobilité. Elles doivent avoir augmenté depuis le dernier rendez vous. En général, l’épaule se lève entre 90° et 120° à ce stade. Les cicatrices sont souples et on peut enfin dormir sur le côté opéré. Le chirurgien vous donnera une ordonnance de rééducation afin de renforcer les muscles et de continuer la récupération des amplitudes en passif. Il vous donnera également des conseils afin d’étirer la capsule en faisant à la maison, tous les jours, des exercices d’étirements.

TROISIEME RDV A M6 :

A ce stade, l’épaule doit être souple et indolore. Il persiste souvent un déficit de force musculaire que l’on récupère au fil du temps. On peut reprendre ses activités sportives, sans toutefois forcer sur l’épaule en cas de douleurs résiduelles.

En chirurgie, on peut être confronté à tout type de complications. Heureusement, elles sont très rares, et les différentes consultations pré et post opératoires ont pour but de les éviter et de les déceler précocement si elles apparaissent.
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.

Les complications pouvant être rencontrées dans la chirurgie de décompression de l’épaule sont les suivantes :

INFECTION DU SITE OPERATOIRE :

Il s’agit d’une infection par une bactérie entrée dans la plaie, au moment de l’intervention malgré toutes les précautions prises par l’équipe chirurgicale, ou lors des suites opératoires, tant que la plaie est ouverte. Elle se présente sous la forme d’une souffrance cicatricielle avec des douleurs importantes, une cicatrice plus rouge que la normale, un écoulement purulent, et l’apparition d’une fièvre persistante.

Il faut absolument prévenir le chirurgien et le consulter en urgence pour traiter cette complication.

ALGODYSTROPHIE :

C’est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes touchant typiquement une extrémité après un traumatisme ou une intervention chirurgicale même minime. Ce syndrome pourrait être dû à des causes neurologiques, notamment une dysfonction des fibres de petit calibre des nerfs périphériques qui protègent des stimulations douloureuses et thermiques et/ou de grand calibre qui détectent les stimulations tactiles. Elle entraîne des douleurs et une raideur importante pouvant durer jusqu’à 18 mois. Dans tous les cas, la récupération est complète. Le chirurgien fera le diagnostic à l’aide d’une scintigraphie et vous accompagnera tout au long de l’évolution de cette maladie, afin de diminuer les symptômes douloureux et désagréables.

 

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.
Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.

bl-logoligne