Chirurgie de l'épaule

Prothèse Totale de l’Epaule

L’omarthrose (arthrose de l’épaule) est une pathologie dégénérative de l’articulation de l’épaule. Elle est caractérisée par des douleurs et une raideur de l’épaule de plus en plus importantes. La prothèse de l’épaule permet de supprimer les douleurs et de récupérer des mobilités normales. Il existe différents types de prothèses en fonction du type d’arthrose (prothèse totale anatomique ou inversée). Les prothèses d’épaules peuvent aussi être indiquées pour une nécrose de l’épaule ou une fracture de l’épaule. La nécrose de l’humérus constitue également une indication de mise en place d’une prothèse de l’épaule.

Sommaire

L’arthrose de l’épaule (omarthrose) correspond à une usure des surfaces articulaires de l’articulation de l’épaule, avec une disparition progressive du cartilage. Cette usure s’aggrave au fil du temps et, entraîne du fait de frottements anormaux, des douleurs, des gonflements (épanchement de syntonie et bursite), et une raideur articulaire (limitation des mobilités de l’épaule). Les douleurs surviennent lors des mouvements de l’épaule mais également, et c’est souvent le plus gênant, la nuit. L’usure du cartilage est irréversersible et l’arthrose ne peut être guérie. On en peut qu’en ralentir l’évolution.

L’arthrose est une pathologie dégénérative, c’est à dire liée à l’usure, mais il existe des causes extrinsèques qui peuvent accélérer l’évolution de cette maladie. Les causes principales sont:

Le traitement est d’abord médical, à base d’antalgiques. Il faut souvent y associer des mesures hygiéno-diététiques pour limiter les douleurs. Enfin, il faut réaliser des infiltrations d’acide hyaluronique, qui auront pour but de fluidifier l’articulation et de combler les lésions cartilagineuses. On y associe parfois de la rééducation.

 

Il existe 2 types d’omarthrose : 


L’omarthrose centrée :

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Il s’agit de la forme standart d’arthrose, où il manque simplement du cartilage sur la tête de l’humérus et sur la glène de l’omoplate. Les tendons de la coiffe sont intacts et encore bien fonctionnels. Elle survient vers 60 ans. Les radiographies montrent une tête de l’humérus bien centrée au sein de l’articulation, et l’IRM confirme l’intégrité des tendons de la coiffe des rotateurs.

 


L’omarthrose excentrée :

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Il s’agit d’une forme particulière d’arthrose, où les tendons de la coiffe des rotateurs sont rompus. La tête de l’humérus, qui n’est plus maintenue par les tendons de la coiffe s’excentre. On voit sur les radiographies une ascension de la tête de l’humérus par rapport à la glène de l’omoplate. L’IRM confirme la rupture des tendons de la coiffe.

 

L’ostéonécrose de la tête humérale :

Ostéonécrose de la tête humérale

L’ostéonécrose de la tête humérale est consécutive à un infarctus osseux dont les causes peuvent être diverses et variées (Corticothérapie – maladies de l’hémoglobine – Lupus et d’autres maladies auto-immunes – ou alors sans cause retrouvée). Elle entraîne douleurs et enraidissement. Le diagnostic peut se faire sur une radiographie standard pour les stades avancés et sur une IRM pour les stades précoces.

Le traitement est tout le temps chirurgical.

Le traitement chirurgical, est indiqué lorsque le traitement médical ne fait plus effet.
Le traitement consiste alors en la mise en place d’une prothèse totale de l’épaule.

 

Le diagnostic est basé sur l’histoire clinique souvent bien racontée par le patient avec des douleurs évoluant depuis de nombreuses années, et une diminution progressive des amplitudes articulaires. Les douleurs nocturnes sont de plus en plus invalidantes. On retrouve souvent une cause (luxations, chirurgie de l’épaule, rupture de la coiffe…).

L’examen complémentaire primordial pour faire le diagnostic est la radiographie. Celle-ci se fait de face avec 3 rotations (rotation interne, externe, et neutre), et de profil. Elle révèle un pincement articulaire, c’est à dire une diminution de la distance entre les surfaces articulaires, témoignage de la disparition du cartilage.

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On demandera également un examen d’imagerie en coupes (IRM ou Arthroscanner) afin de préciser l’atteinte de la coiffe des rotateurs, et de planifier un éventuel geste opératoire.

Ces examens permettront de classer l’arthrose en omarthrose centrée ou excentrée.

La Prothèse Totale de l’Epaule est indiquée lorsque les effets du traitement médical sont épuisés. Cette intervention est un traitement fonctionnel, et son seul but est d’améliorer la qualité de vie du patient. C’est donc au patient de décider à la fin si il doit ou non se faire opérer. Le chirurgien aura pour but de lui expliquer quelle serait l’évolution en cas d’abstention thérapeutique ou en cas d’opération. L’intervention doit être conseillée aux patients étant handicapés au quotidien par les douleurs de l’épaule, d’autant plus qu’elles empêchent le patient de dormir à cause des douleurs nocturnes. Ce handicap doit être important et non ponctuel. Il n’y pas de règle car chaque patient est différent. Il n’y a pas d’âge limite pour poser une prothèse totale de l’épaule, mais il faut éviter de la poser aux patients trop jeunes, car la seule limite de cette intervention est la durée de vie des implants qu’il faudra changer si le patient est trop jeune, même si de temps en temps, il n’y a pas d’autre choix. Heureusement, la qualité des prothèses implantées s’améliore au fil des années, augmentant ainsi la durée de vie des implants.

Pour l’omarthrose centrée, le chirurgien prendre l’indication de poser une prothèse totale d’épaule anatomique. Cette prothèse fonctionne comme l’épaule normale et nécessite la présence des tendons de la coiffe des rotateurs. Ce sont les tendons qui font bouger l’épaule en post opératoire. Si la coiffe des rotateurs est absente, la prothèse ne peut fonctionner.

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Pour l’omarthrose excentrée, le chirurgien mettra en place une prothèse totale d’épaule inversée. C’est un modèle de prothèse particulier qui modifie le centre de rotation de l’articulation pour pouvoir faire fonctionner l’épaule sans avoir besoin des tendons de la coiffe. C’est le muscle Deltoïde qui prendra le relais et permettra à l’épaule de bouger. Malheureusement, la durée de vie de ce type de prothèses est moins longue que celle des prothèses anatomiques.

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Au final, l’indication chirurgicale doit être posée après un long entretien entre le patient et son chirurgien.

LA CONSULTATION CHIRURGICALE :

La consultation pré opératoire avec le chirurgien aura pour but de faire le diagnostic. Le chirurgien examinera l’épaule pour préciser l’atteinte articulaire. Il peut, à la mobilisation de l’épaule ressentir des craquements, signes qu’il ne reste plus de cartilage, et donc témoin d’un contact entre l’os de la tête humérale et l’os de la glène de l’omoplate. Les mobilités articulaires sont très diminuées et douloureuses.

Les radiographies et les autres examens seront analysées par le chirurgien afin de confirmer le diagnostic et de planifier le geste chirurgical. En fonction de la lésion et de sa cause, le chirurgien avisera du geste chirurgical à réaliser. Il vous expliquera l’intervention et ses suites ainsi que des informations sur les complications potentielles de la chirurgie. Il vous expliquera la durée de la rémission et la rééducation qu’il faudra réaliser en post opératoire.

Il prendra le temps de vous écouter, et surtout de vous conseiller sur l’intérêt de réaliser cette intervention.

Lorsque la décision sera prise, le Dr LEVY vous donnera des examens de sang et d’urine à réaliser pour éliminer une infection. Il vous prescrira également une radio panoramique dentaire pour éliminer une infection dentaire. Il faudra aussi réaliser un écho-doppler des vaisseaux du cou, pour éliminer une atteinte des artères carotides. Vous devrez consulter un cardiologue pour qu’il donne son feu vert à une telle intervention. Enfin, vous devrez voir l’anesthésiste.

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE :

Une fois l’indication posée, l’assistante du Dr LEVY vous donnera un rendez vous avec l’anesthésiste qui sera celui qui s’occupera de vous lors de l’intervention. Il prendra le soin de vous examiner et de vous prescrire les examens complémentaires qu’il jugera nécessaires en vue de l’intervention. Il vous expliquera comment se déroule l’anesthésie, et choisira le meilleur mode d’anesthésie. Le plus souvent, l’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec un cathéter d’anesthésie locale pour prendre en charge les douleurs post-opératoires immédiates.

ARRET DU TABAC :

Il est indispensable d’arrêter de fumer durant le mois qui précède l’intervention et durant le mois post-opératoire. En effet, l’afflux massif de nicotine, diminue le flux sanguin, et donc ralentit la guérison. Les patchs de nicotine à libération prolongée peuvent être utilisés pour pallier la sensation de manque.

L’intervention se déroule au cours d’une hospitalisation d’environ 5 jours. Cette hospitalisation servira à traiter les premières douleurs, à surveiller la cicatrice les premiers jours, et à débuter la rééducation.

L’intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. Elle dure entre 60 et 90 minutes. Le chirurgien incise l’épaule par une voie d’abord située dans le sillon delto-pectoral.Puis il coupera le grand muscle antérieur pour accéder à l’épaule (sous scapulaire). Puis réalisera une coupe de la tête de l’humérus pour aborder l’omoplate. Il retire ce qu’il reste de cartilage sur l’omoplate et y implante la prothèse glénoïdienne. Cette implantation se fait avec précision en mettant pour chaque patient la taille prothétique idéale. Le chirurgien utilise des guides de coupe et des instruments extrêmement précis afin de poser la prothèse au degré près, selon la planification qu’il aura réalisée en pré-opératoire.

La prothèse comporte 2 à 3 composants :

  • Un composant huméral en chrome/cobalt
  • Un composant glénoïdien en polyéthylene pour la prothèse anatomique ou 2 composants en métal pour la prothèse inversée

Le chirurgien réalisera une hémostase soigneuse (cautérisation des vaisseaux sanguins) afin de faire perdre le moins de sang possible. Le chirurgien prendra le soin de suturer le muscle sous scapulaire avant de fermer la peau. Souvent, il utilise une aspiration particulière : le sang aspiré durant l’intervention est centrifugé, concentré, et retransfusé en post opératoire pour éviter toute transfusion ultérieure. Ce système d’auto transfusion est sans danger puisqu’il s’agit du sang du patient. Il n’y a donc aucun risque de contamination extérieure ou de rejet.

PROTHESE TOTALE ANATOMIQUE :

PROTHESE TOTALE INVERSEE : 

Vidéo en préparation…

En fin d’intervention, vous passerez par la salle de réveil pour surveiller la douleur, et vos constantes. L’autotransfusion, si elle a lieu, se fera en salle de réveil. Le temps de passage dure environ 2 heures.
Puis, vous remonterez dans votre chambre pour vous reposer. Dès le lendemain, les infirmières s’occuperont de vous donner les antalgiques prescrits par l’anesthésiste, et le kinésithérapeute viendra vous faire débuter la rééducation. Il se concentrera au début sur la mobilisation douce de l’épaule (mouvements pendulaires et élévation antérieure sans réaliser de rotation externe (pendant un mois) pour ne pas réouvrir le muscle sous scapulaire. Vous aurez le droit à votre séance particulière de rééducation tous les jours. Vous serez capable d’aller une partie de la première journée au fauteuil.

La sortie se fait le plus souvent dans un centre de rééducation pour quelques semaines, mais elle peut aussi avoir lieu au domicile avec la venue quotidienne des infirmières, des aides, et des kinésithérapeutes grâce au protocole PRADO mis en place par la sécurité sociale pour aider les patients à regagner le domicile en post opératoire.

echarpe immobilisationPendant les 4 premières semaines, vous devrez garder le bras dans une écharpe jour et nuit. Vous pourrez lorsque vous êtes vigilent ou lorsque vous prenez votre douche, sortir le bras de l’attelle pour le faire reposer le long du corps. La rééducation débute le plus tôt possible et le premier but est d’entretenir les mobilités. Cela commence par la pratique pluri-quotidienne de mouvements pendulaires. Seule la rotation externe de l’épaule (tourner le bras vers l’extérieur), est interdit pendant le premier mois. Les soins sont réalisés par une infirmière qui réalisera vos pansements pendant 2 à 3 semaines. La rééducation doit être quotidienne afin de récupérer au mieux les mobilités de la hanche. Les agrafes cutanées seront retirées entre le 1è et le 21è jour.

LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRE :

PREMIER RDV A J30 :

Pendant cette durée, vous aurez déjà commencé la rééducation pour récupérer les amplitudes articulaires. L’épaule va commencer à dégonfler très légèrement et à devenir moins douloureuse. Les douleurs nocturnes ont en principe disparu. Le chirurgien examine la cicatrice, les mobilités, et la présence ou non de douleurs résiduelles. Il regardera vos nouvelles radios et vous modifiera les consignes de rééducation pour les mois à venir. La reprise de la conduite peut être envisagée à partir du 45è  jour.

DEUXIEME RDV A M4 :

La rééducation doit alors s’attacher à récupérer toutes les amplitudes, y compris les rotations, et à entretenir les muscles. Vous devez commencer à vous habituer à votre prothèse sans toutefois l’oublier. Il persiste souvent une petite faiblesse musculaire qui peut être travaillée soit seul, soit en kinésithérapie. Le chirurgien vous donnera les consignes à respecter pour ne pas abimer l’épaule.
Si votre épaule le permet, le Dr LEVY vous autorisera la reprise de la course à pied, du vélo et de la natation.

TROISIEME RDV A M12 :

En principe, vous devez à ce stade ne plus avoir de douleur, et mobiliser votre épaule comme vous le souhaitez sans y penser. A ce terme, chaque épaule est différente et le Dr LEVY vous donnera alors des consignes propres à chacun pour savoir si vous pouvez reprendre votre sport. La reprise du sport est possible avec une prothèse totale du d’épaule (tennis-golf-ski-course…). Votre chirurgien vous donnera un calendrier de reprise progressive. Les sports violents (football-rugby-judo…) sont à éviter.

RESULTATS :

La chirurgie prothétique articulaire de l’épaule donne d’excellents résultats dans plus de 90% des cas avec aucune douleur ou alors une douleur très modérée. La prothèse totale de l’épaule est souvent oubliée par les patients au bout de 6 à 12 mois.
La survie moyenne d’une prothèse totale de l’épaule est de 15 à 20 ans pour les prothèses anatomiques et de 10 ans pour les prothèses inversées. Après, il faut envisager de la changer. L’intervention est souvent plus compliquée que la première, et les résultats modérément moins bons.

Vous devrez revoir votre chirurgien tous les ans avec une radiographie de contrôle pour vérifier l’absence de complication. Il s’agit d’une visite rapide, ou le chirurgien vérifie la cicatrice, les mobilités, les douleurs et les radiographies.

Il faudra à tout pris éviter, ou au moins traiter le plus rapidement possibles toutes les infections (infections dentaires, sinusiennes, urinaires…), car les bactéries peuvent aller se loger dans la prothèse à tout moment, et entraîner une infection de la prothèse, responsable d’un descellement septique, rendant un changement de prothèse indispensable.

En chirurgie, on peut être confronté à tout type de complications. Heureusement, elles sont très rares, et les différentes consultations pré et post opératoires ont pour but de les éviter et de les déceler précocement si elles apparaissent.
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.
Les complications pouvant être rencontrées dans la chirurgie prothétique de l’épaule sont les suivantes:

HEMATOME DU SITE OPERATOIRE :

L’hématome est une complication, rare mais sérieuse. L’hématome est du au saignement d’une petite veine de l’épaule, qui remplit la cavité de sang. L’épaule gonfle et devient très douloureuse et tendue. Lorsqu’elle est trop tendue, le chirurgien peut être amené à réaliser une ponction de la cavité articulaire. En cas de récidive, il peut être amené à réaliser une nouvelle intervention pour retrouver le vaisseau sanguin en cause et  pour réaliser la cautérisation de celui ci.

INFECTION DU SITE OPERATOIRE :

Il s’agit d’une infection causée par une bactérie entrée dans la plaie, au moment de l’intervention malgré toutes les précautions prises par l’équipe chirurgicale, ou lors des suites opératoires, tant que la cicatrice est perméable. Elle se présente sous la forme d’une souffrance cicatricielle (cicatrice plus rouge) avec des douleurs très importantes, un écoulement purulent, et l’apparition d’une fièvre persistante.

Il faut absolument prévenir le chirurgien et le consulter en URGENCE pour traiter cette complication.

IL NE FAUT SURTOUT PRENDRE AUCUN ANTIBIOTIQUE AVANT DE VOIR LE CHIRURGIEN.

Le chirurgien prendra alors la décision de laver l’épaule et de réaliser les prélèvements bactériologiques nécessaires à la mise en place d’une antibiothérapie ciblée, si l’infection est prise à temps. Si ce n’est pas le cas, il faudra envisager un changement de la prothèse. Il s’agit d’une intervention lourde, qui aura pour but de soigner l’infection, mais souvent, on note une diminution des résultats fonctionnels initialement envisagés. Il faudra également prendre des antibiotiques pendant au moins 45 jours avec des contrôles réguliers avec le chirurgien. Il s’agit d’une complication grave.

PHLEBITE / EMBOLIE PULMONAIRE :

Complication exceptionnelle pour une chirurgie du membre supérieur, il s’agit de la formation d’un caillot de sang dans une veine du membre supérieur (phlébite) et nécessiter la mise en place d’un traitement anticoagulant à dose curative de façon prolongée.

RAIDEUR ARTICULAIRE :

Elle se développe sur un terrain inflammatoire (algodystrophie) et nécessite en cas de survenue une rééducation adaptée. A partir du 3ème mois post opératoire s’il persiste un déficit dans les amplitudes articulaires, la fibrose qui s’est constituée nécessitera une intervention chirurgicale pour récupérer les amplitudes.

ALGONEURODYSTROPHIE :

C’est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes désagréables dans les suites de toute chirurgie ou toute fracture touchant une articulation. Ce syndrome pourrait être dû à un trouble neurologique, notamment une dysfonction des fibres de petit calibre des nerfs périphériques – qui protègent des stimulations douloureuses et thermiques et/ou de grand calibre qui détectent les stimulations tactiles. Elle entraîne des douleurs et une raideur importante pouvant durer jusqu’à 18 mois. Dans tous les cas, la récupération est complète. Le chirurgien fera le diagnostic à l’aide d’une scintigraphie et vous accompagnera tout au long de l’évolution de cette maladie, afin de diminuer les symptômes douloureux et désagréables.

DESCELLEMENT DE LA PROTHESE :

Il ne s’agit pas d’une complication, mais de l’évolution naturelle de la prothèse. Après plusieurs années, l’implantation de la prothèse fait défaut, et entraîne des douleurs. Il faut alors changer la prothèse. Ce descellement peut avoir lieu plus tôt que prévu en cas d’infection passée inaperçue. Il s’agit d’un descellement septique. Il faut toujours se poser la question d’une infection devant l’apparition d’un descellement précoce.

RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS :

Sur une prothèse anatomique, le risque de rupture de la coiffe est le même que celui de rupture sur une épaule normale. Elle devra alors être changée et remplacée par une prothèse inversée.

LUXATION DE LA PROTHESE :

Complication rare, la prothèse peut se luxer, c’est à dire que l’articulation se déboite. Il faut alors chercher pourquoi elle s’est luxée (traumatisme, rupture de la coiffe, descellement…).

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.
Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.

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