Chirurgie de l'épaule

Rupture de la Coiffe des Rotateurs

La rupture de la coiffe des rotateurs est une rupture des tendons qui servent à mobiliser l’articulation de l’épaule. La rupture peut être dégénérative (usure des tendons par des mouvements répétés ou évolution d’une tendinite de la coiffe des rotateurs) ou traumatique (après une chute ou un faux mouvement). Elle se présente sous la forme d’une épaule douloureuse, ayant perdu force et mobilité. Le traitement peut être médical (infiltrations – rééducation) ou chirurgical (réparation sous arthroscopie).

Sommaire

La rupture de la coiffe des rotateurs est une pathologie très fréquente. il s’agit d’une rupture d’un ou plusieurs des 4 tendons de l’épaule (supra-épineux, infra-épineux, sous-scapulaire ou petit rond).

Anatomie de la coiffe des rotateurs
Elle survient chez l’adulte de plus de 40 ans en raison d’une pathologie dégénérative des tendons ou/et d’un traumatisme (choc direct, étirement, luxation). Son diagnostic rapide évite les séquelles douloureuses. Son traitement consiste en une réparation de la lésion par arthroscopie, sous anesthésie généralement locale et au cours d’une hospitalisation très courte.

2 Types de rupture tendineuses peuvent exister :
la rupture traumatique (luxation de l’épaule, mouvement forcé violent entraînant un craquement dans l’épaule)
la rupture dégénérative ( par usure et vieillissement), en sachant toutefois que ces 2 types sont très souvent liés et intriqués.

Rupture du supra-épineux

La rupture d’un ou de plusieurs tendons se manifeste par une douleur, une baisse de la mobilité active et une diminution de la force au niveau de l’épaule. Le bras devient difficile à mobiliser et les gestes de la vie quotidienne sont désormais douloureux voire impossibles.

LE SIGNE PRINCIPAL EST L’APPARITION DE DOULEURS NOCTURNES INSOMNIANTES.

Si on laisse évoluer la lésion dans le temps, les tendons se rétractent (rendant l’intervention plus compliquée) et les muscles s’atrophient de manière irrémédiable et entraîneront une moins bonne récupération. De plus, la rupture d’un tendon peut s’étendre aux autres tendons de la coiffe.  Le but de la réparation de la coiffe est le soulagement de la douleur et la récupération de la mobilité ainsi que de la force au niveau de l’épaule. Elle permet de plus d’empêcher la dégradation progressive de l’articulation et de sa fonction.

Dans le cadre d’une rupture traumatique (d’autant plus que le sujet est jeune), l’indication chirurgicale est indiscutable. Plus tôt on réalise la réparation, plus simple est l’intervention et donc plus simples sont les suites.

Dans le cadre d’une rupture dégénérative, l’intervention se discute au cas par cas. On discute en fonction de la clinique (douleurs, impotence fonctionnelle, baisse de la force physique, âge). Dans le cadre de ruptures partielles ou totales mais de faible taille, on peut indiquer simplement une infiltration associée à la pratique de séances de rééducation. C’est simplement en cas d’échec que l’on indique une réparation.

Les critères qui indiquent une réparation indiscutable sont :

la persistance de douleurs nocturnes malgré un traitement médical bien conduit (infiltration et rééducation)
l’âge jeune (<60 ans)
la perte de mobilités actives (Epaule Pseudo Paralytique = épaule souple en passif mais qui ne bouge plus en actif)
la perte majeure de la force
– l’atteinte du tendon sous scapulaire

LA CONSULTATION CHIRURGICALE :

La consultation pré opératoire avec le chirurgien aura pour but de faire le diagnostic. Le chirurgien examinera l’épaule pour préciser l’atteinte d’un ou de plusieurs tendons. Il réalisera un examen complet pour tester un à un les tendons et rechercher le ou lesquels sont touchés par la rupture.

Les radiographies et l’IRM (ou arthroscanner) seront analysées par le chirurgien afin de quantifier la rupture, la rétraction et la qualité des muscles. Ils serviront à planifier le geste chirurgical. En fonction de la lésion et de sa cause, le chirurgien avisera du geste chirurgical à réaliser.

Arthroscanner - Rupture du supra-épineux

Il vous expliquera l’intervention et ses suites ainsi que des informations sur les complications potentielles de la chirurgie. Il vous expliquera la durée de rémission et de retour à la pratique du sport.

Si l’épaule est raide, il vous donnera quelques séances de rééducation afin d’assouplir l’articulation pour préparer l’épaule à l’intervention.

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE :

Une fois l’indication posée, l’assistante du Dr LEVY vous donnera un rendez vous avec l’anesthésiste qui sera celui qui s’occupera de vous lors de l’intervention. Il prendra le soin de vous examiner et de vous prescrire les examens complémentaires qu’il jugera nécessaires en vue de l’intervention. Il vous expliquera comment se déroule l’anesthésie. Il s’agit dans tous les cas d’une anesthésie générale associée à une anesthésie loco-régionale ayant pour but de diminuer les douleurs post opératoires).

ARRET DU TABAC :

Il est indispensable d’arrêter de fumer durant le mois qui précède l’intervention et durant le mois post-opératoire. En effet, l’afflux massif de nicotine, diminue le flux sanguin, et donc ralentit la guérison et la cicatrisation du ou des tendons dans l’os. Les patchs de nicotine à libération prolongée peuvent être utilisés pour pallier la sensation de manque.

L’intervention se déroule au cours d’une hospitalisation courte (en moyenne 1 nuit). L’intervention dure entre 45 minutes et 1h30 en fonction de la complexité de la rupture et du nombre de tendons à réparer.

Une réparation de la coiffe consiste réinsérer le tendon rompu au niveau de son emplacement anatomique afin de restaurer sa fonction. Ce geste est réalisé sous arthroscopie, c’est à dire sans ouvrir l’épaule et en y accédant que par des petits orifices de moins d’un cm.
L’arthroscopie respecte donc ainsi toutes les structures anatomiques et permet d’accéder à l’articulation sans agresser les muscles et les ligaments. Cette technique présente donc des avantages prouvés par rapport à la chirurgie traditionnelle à « ciel ouvert »:

– Cicatrices peu ou pas apparentes
– Pas de lésions musculaires
– Récupération fonctionnelle plus rapide
– Peu ou pas de saignement
– Risque infectieux moindre
.

Plusieurs petites incisions de 5 à 10mm chacune sont réalisées autour de l’épaule. Un arthroscope, c’est à dire une petite caméra, est introduit par l’une d’entre elles pour visualiser l’ensemble de l’articulation et notamment la rupture tendineuse. Des instruments de petite taille sont introduits par les autres incisions pour réaliser le geste chirurgical.

Le geste chirurgical comporte plusieurs éléments qui sont illustrés dans la vidéo ci-dessous.  On réalise successivement:

une synovectomie : nettoyage de l’épaule et une résection des tissus inflammatoires.
– un avivement de l’os et du tendon afin de préparer la réparation et faciliter la cicatrisation os/tendon.
une acromioplastie : résection minime de l’épaisseur de l’os situé au dessus des tendons (acromion) afin d’éviter tout conflit avec la suture tendineuse récente.
une mise en place d’une ou de plusieurs ancres qui sont vissées au niveau de l’humérus. Les fils issus des ancres sont passés dans le tendon. On réalise alors des noeuds pour plaquer le tendon sur l’os et créer une contact os/tendon nécessaire à la cicatrisation de celui-ci.
– la réalisation d’un deuxième rang de réinsertion en plaquant les fils de suture sur une deuxième rangée d’ancres afin de solidifier le montage et d’augmenter la surface de contact entre le tendon et l’os.

 

Plusieurs types de réparations sont possibles avec des ancres impactées ou vissées, avec des fils de suture ou des bandelettes de suture. Le chirurgien décidera en fonction de chaque rupture de la technique à choisir.

 

Immobilisation post-opératoirePendant le premier mois, vous devrez garder le bras dans une écharpe jour et nuit. Vous pourrez lorsque vous êtes vigilent ou lorsque vous prenez votre douche, sortir le bras de l’attelle pour le faire reposer le long du corps. Il est interdit de lever le bras ou de l’écarter du corps de manière active. En fonction de la complexité de la réparation, le Dr LEVY vous donnera ou non des séances de rééducation passive stricte à débuter au 10è jour. Dans le cadre de réparation difficile avec des tendons très rétractés, la rééducation débutera après la première consultation au bout d’un mois. Dans tous les cas, le Dr LEVY vous ordonnera de réaliser des mouvements pendulaires pour éviter l’enraidissement de l’épaule.

 

LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRE :

PREMIER RDV A J30 :

Lors de ce premier rendez vous, dans la majorité des cas, les douleurs spontanées nocturnes ont disparu. Vous ne pouvez pas encore dormir sur votre épaules opérée, mais sur le dos ou l’autre épaule. On retire définitivement l’immobilisation lors de cette consultation. Le chirurgien vérifie l’état des cicatrices ainsi que les mobilités passives. Une radiographie est pratiquée pour vérifier que les implants ayant servi à suturer vos tendons n’ont pas migré. Ainsi, le chirurgien décide de débuter la rééducation active aidée, et d’augmenter les amplitudes en passif puis en actif en fonction de la douleur. Il faudra également masser les cicatrices pour diminuer les adhérences sous cutanées.

DEUXIEME RDV A M4 :

Lors de ce rendez vous, le chirurgien va vérifier les amplitudes articulaires dans tous les secteurs de mobilité. Elles doivent avoir augmenté depuis le dernier rendez vous. En général, l’épaule se lève entre 90° et 120° à ce stade. Les cicatrices sont souples et on peut enfin dormir sur le côté opéré. Le chirurgien vous donnera une ordonnance de rééducation afin de renforcer les muscles et de continuer la récupération des amplitudes en passif. Il vous donnera également des conseils afin d’étirer la capsule en faisant à la maison, tous les jours, des exercices d’étirements.

TROISIEME RDV A M6 :

A ce stade, l’épaule doit être souple et indolore. Il persiste souvent un déficit de force musculaire qu’il est souvent très difficile de récupérer. L’intervention ne remuscle pas mais permet de récupérer une épaule que l’on utilise dans la vie quotidienne sans y penser. Pour la force, le résultat est très variable. Il dépend de l’état du muscle avant l’intervention. C’est pour cela qu’il ne faut pas trop attendre avant de se faire opérer.

La durée de l’arrêt de travail dépend du travail effectué ainsi que de la durée et du mode de transport utilisé pour se rendre au travail. Tout d’abord, il est impossible de conduire avant au minimum 45 jours, puisque l’épaule est immobilisée pendant 30 jours. Pour les transports en commun, il n’y a aucune contre indication à les reprendre au bout de quelques jours.

Vous pouvez reprendre très rapidement votre travail si celui-ci est compatible avec un bras en écharpe.
Un travailleur manuel peut être arrêté plusieurs mois avant de reprendre le travail.
Enfin, un travailleur de force ne pourra probablement pas reprendre son travail initial mais devra certainement trouver un reclassement professionnel. En effet, la réparation ne rend pas une « épaule neuve » mais une « épaule réparée », c’est à dire qu’il ne faudra pas lui faire subir à nouveau le port de charges lourdes, déjà à l’origine de la première rupture.

En chirurgie, on peut être confronté à tout type de complications. Heureusement, elles sont très rares, et les différentes consultations pré et post opératoires ont pour but de les éviter et de les déceler précocement si elles apparaissent.
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.

Les complications pouvant être rencontrées dans la chirurgie de réparation des ruptures de la coiffe sont les suivantes :

INFECTION DU SITE OPERATOIRE :

Il s’agit d’une infection par une bactérie entrée dans la plaie, au moment de l’intervention malgré toutes les précautions prises par l’équipe chirurgicale, ou lors des suites opératoires, tant que la plaie est ouverte. Elle se présente sous la forme d’une souffrance cicatricielle avec des douleurs importantes, une cicatrice plus rouge que la normale, un écoulement purulent, et l’apparition d’une fièvre persistante.

Il faut absolument prévenir le chirurgien et le consulter en urgence pour traiter cette complication.

ALGODYSTROPHIE :

C’est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes touchant typiquement une extrémité après un traumatisme ou une intervention chirurgicale même minime. Ce syndrome pourrait être dû à des causes neurologiques, notamment une dysfonction des fibres de petit calibre des nerfs périphériques qui protègent des stimulations douloureuses et thermiques et/ou de grand calibre qui détectent les stimulations tactiles. Elle entraîne des douleurs et une raideur importante pouvant durer jusqu’à 18 mois. Dans tous les cas, la récupération est complète. Le chirurgien fera le diagnostic à l’aide d’une scintigraphie et vous accompagnera tout au long de l’évolution de cette maladie, afin de diminuer les symptômes douloureux et désagréables.

MIGRATION D’UNE ANCRE :

Accident rare, et survenant surtout chez les patients ostéoporotiques ou lorsque la rééducation est trop active lors du premier mois, alors que seule la rééducation passive est prescrite. Les ancres de réinsertion des tendons dans l’os peuvent s’arracher et migrer dans l’épaule. Il faut alors réopérer pour réinsérer les tendons par un autre système de fixation.

RUPTURE ITERATIVE :

La réparation est en principe pérenne dans le temps, mais de temps en temps, on peut observer une rupture itérative. Dans la majorité des cas, cette rupture est beaucoup plus petite que la rupture initiale et, est le plus souvent non douloureuse. Dans certains cas, la douleur réapparait et peut nécessiter une nouvelle réparation. La rupture itérative peut survenir après un nouvel accident, ou par surutilisation de l’épaule malgré des douleurs.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.
Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.

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