Chirurgie de l'épaule

Luxations Récidivantes de l’Epaule

L’épaule est une articulation naturellement instable, qui est maintenue en place par l’action conjointe des muscles, des tendons, et du bourrelet glénoïdien. Lors d’un traumatisme violent, l’articulation peut se luxer. Après un épisode de luxation, les récidives sont fréquentes, et l’évolution se fait alors vers l’arthrose de l’épaule. Les luxations sont de plus en plus fréquentes, survenant à terme pour des gestes de la vie courante. Il existe deux traitements : Bankart (rétension capsulaire et réparation du bourrelet sous arthroscopie) ou Latarjet (butée de l’épaule).

Sommaire

BANKART ARTHROSCOPIQUE

BUTEE OSSEUSE – LATARJET

L’instabilité de l’épaule est une pathologie fréquente chez le sujet jeune et sportif, et peut s’exprimer cliniquement de plusieurs façons: luxation, subluxation ou simple douleur à l’armer du bras. L’épaule peut se déboîter en avant (luxation antérieure : 95% des cas) ou en arrière (luxation postérieure : 5% des cas).

Luxations de l'épaule

L’articulation de l’épaule est l’articulation la plus mobile du corps humain, mais elle est également la plus instable. Elle met en relation la tête de l’humérus et la glène de l’omoplate. La stabilité est assurée par le bourrelet glénoïden (labrum) et par les ligaments gléno-huméraux. Lorsque l’épaule se luxe, le bourrelet glénoïdien se détache de la glène, et ne joue donc plus son rôle de stabilisateur de l’articulation. De plus, à chaque épisode de luxation ou de subluxation, l’os de la tête de l’humérus et la glène de l’omoplate s’érodent. Le contact entre les 2 os diminuent et l’articulation devient de moins en moins stable. C’est à cause de cela que les luxations récidivent. On parle alors de luxations récidivantes.

Lésions lors des luxations de l'épaule

Les symptômes sont différents selon les patients. Soit il s’agit d’épisodes de déboîtements de l’épaule avec éventuelle intervention d’un tiers pour réduire la luxation (luxations récidivantes), soit ces subluxations se remettent en place spontanément au bout de quelques secondes (subluxations récidivantes), et le diagnostic d’instabilité de l’épaule est évident. Mais il peut s’agir également d’une simple douleur de l’épaule ou d’une appréhension survenant dans certaines positions seulement, notamment au moment du lancer d’un objet ou de l’armer du bras (exemple : service au tennis). On parle alors d’épaule douloureuse et instable.

Le plus souvent on retrouve une origine traumatique à cette pathologie : chute ou faux mouvement. A l’examen, le bras est parfaitement mobile, et la force est tout à fait conservée. On peut faire apparaître une douleur et une appréhension en position d’armer du bras. Chez les patients particulièrement jeunes, on peut noter l’existence d’une éventuelle hyperlaxité témoignant d’une petite anomalie congénitale des ligaments qui apparaissent trop lâches, et favorisent en conséquence l’instabilité de l’épaule.

Si on laisse évoluer une épaule instable, la douleur augmente de plus en plus, les épisodes se rapprochent de plus en plus et surviennent pour des mouvements de moins en moins amples, et surtout, le cartilage de l’articulation s’use beaucoup plus vite que normalement et précipite l’articulation vers une omarthrose précoce (arthrose de l’épaule).

 

Luxation antéro-interne de l'épauleLe diagnostic est le plus souvent aisé avec un tableau clinique explicite lorsque le patient explique ses épisodes de luxation de l’épaule. Une radiographie de l’épaule luxée et un bon examen clinique suffisent à poser le diagnostic.
Mais dans les cas de subluxation ou d’épaule douloureuse et instable, l’examen clinique doit être minutieux. Le chirurgien doit examiner les 2 épaules chez un patient qui doit être détendu. Le chirurgien prescrira des radiographies des 2 épaules, et un arthroscanner de l’épaule concernée, à la recherche d’une lésion du bourrelet antérieur, et d’une lésion osseuse sur la tête de l’humérus et sur la glène de l’omoplate. L’IRM n’apporte que très peu de renseignements dans cette pathologie, et n’est pas prescrite.

 

Pour les instabilités antérieures, il existe plusieurs tableaux :

Les luxations ou subluxations récidivantes :

Un patient qui présente 2 épisodes de luxation ou de subluxation de l’épaule ou plus, doit se faire opérer pour éviter les récidives et l’évolution vers une omarthrose.

Le premier épisode de luxation chez le jeune sportif :

Depuis quelques années, les études scientifiques ont montré que lorsque des jeunes sportifs (<25 ans) venaient à se luxer l’épaule de manière objective, le risque de récidive est de plus de 85%. Un traitement arthroscopique de réinsertion du bourrelet glénoïdien réalisé dans les 4 semaines suivant l’accident permet de réduire ce taux à moins de 15%. Il s’agit du cas particulier du premier épisode de luxation vraie chez les sportifs de moins de 25 ans.

L’épaule douloureuse et instable :

Dans le cas de l’épaule douloureuse et instable, le patient se plaint uniquement de douleurs sans sensation de déboîtement de l’épaule. Avec l’interrogatoire et un examen clinique minutieux, et avec l’aide des examens complémentaires, le chirurgien peut avoir la preuve que la douleur est due à une instabilité de l’épaule que le patiente ne ressent pas. Il fait alors réaliser un arthroscanner pour authentifier la lésion du bourrelet glénoïdien et les lésions osseuses. Ce tableau doit être assimilé à des épisodes multiples de subluxation. Ce cas de figure est aussi à l’origine de lésions cartilagineuse et doit donc être traité de la même manière qu’une épaule instable.

Arthroscanner - lésion du bourrelet antérieur -Lésion de Bankart

 

Dans ces 3 cas de figure, le chirurgien doit poser l’indication chirurgicale et doit décider entre les 2 traitements possibles. Le traitement chirurgical arthroscopique (Bankart) et le traitement chirurgical à ciel ouvert (Butée osseuse = Intervention de Latarjet) – voir le chapitre « Hospitalisation & intervention ».

Dans le cadre de l’instabilité postérieure, on débute par de la rééducation qui peut, au contraire de l’instabilité antérieure, recentrer l’épaule et empêcher les récidives. En cas d’échec, on indiquera une intervention (arthroscopique ou à ciel ouvert en fonction des cas).

 

Le traitement arthroscopique (Bankart) :

Il s’agit d’un traitement réalisé sous arthroscopie, c’est à dire que le chirurgien opère à l’aide d’une caméra introduite dans l’articulation. L’intervention à pour but de réinsérer le bourrelet glénoïdien sur la glène de l’omoplate à l’aide d’ancres de très petite taille. On réalise 2 petites cicatrices de 5mm qui ne se voient plus quelques mois après la chirurgie.

Bankart sous arthroscopie

Le traitement à ciel ouvert (Butée – Latarjet) :

Il s’agit d’une intervention dans laquelle on va mettre en place une butée osseuse en avant de la glène à l’aide d’un fragment osseux prélevé au contact de l’articulation de l’épaule et fixé sur la glène à l’aide de 2 vis. Cette greffe osseuse va permettre d’augmenter la surface articulaire et empêcher l’épaule de se luxer en avant. On réalise alors une cicatrice de 4cm dans le sillon delto-pectoral.

Butée osseuse selon Latarjet

LA CONSULTATION CHIRURGICALE :

La consultation pré opératoire avec le chirurgien aura pour but de poser le diagnostic. L’interrogatoire « policier » doit permettre de retracer l’histoire de l’instabilité et de rechercher les conditions du premier épisode. Il faut faire la différence entre des épisodes de luxations (luxations réduites par une tierce personne), de subluxation (luxations spontanément réduites), ou si il s’agit d’une épaule douloureuse et instable. Le chirurgien examinera l’épaule à la recherche d’une appréhension antérieure ou postérieure. Il demandera et analysera les radiographies et l’arthroscanner à la recherche des lésions anatomiques expliquant l’instabilité. En fonction des lésions retrouvées, le chirurgien avisera du geste chirurgical à réaliser. Il vous expliquera l’intervention et ses suites ainsi que des informations sur les complications potentielles de la chirurgie. Il vous expliquera la durée de la rémission et la rééducation qu’il faudra réaliser en post opératoire.

Il prendra le temps de vous écouter, et surtout de vous conseiller sur l’intérêt de réaliser cette intervention.

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE :

Une fois l’indication posée, l’assistante du Dr LEVY vous donnera un rendez vous avec l’anesthésiste qui sera celui qui s’occupera de vous lors de l’intervention. Il prendra le soin de vous examiner et de vous prescrire les examens complémentaires qu’il jugera nécessaires en vue de l’intervention. Il vous expliquera comment se déroule l’anesthésie, et choisira le meilleur mode d’anesthésie. Le plus souvent, l’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec un complément d’anesthésie coco régionale.

ARRET DU TABAC :

Il est indispensable d’arrêter de fumer durant le mois qui précède l’intervention et durant le mois post-opératoire. En effet, l’afflux massif de nicotine, diminue le flux sanguin, et donc ralentit la guérison. Les patchs de nicotine à libération prolongée peuvent être utilisés pour pallier la sensation de manque.

L’intervention se déroule en ambulatoire ou au cours d’une hospitalisation d’une nuit. Il existe 2 types d’intervention pour stabiliser les épaules instables. Le type d’intervention est décidé par le chirurgien en fonction de votre examen clinique et des résultats de vos examens complémentaires. Il calcule un score (Score ISIS) et prendra en fonction de ce score la décision de réaliser un traitement arthroscopique ou à ciel ouvert.

Le traitement arthroscopique (Bankart) :

Il s’agit d’un traitement réalisé sous arthroscopie, c’est à dire que le chirurgien opère à l’aide d’une caméra introduite dans l’articulation. L’intervention à pour but de réinsérer le bourrelet glénoïdien sur la glène de l’omoplate à l’aide d’ancres de très petite taille. On réalise 2 petites cicatrices de 5mm qui ne se voient plus quelques mois après la chirurgie. Le patient ressort de la clinique avec le bras en écharpe pour une durée d’un mois sans aucune rééducation durant ce mois. Puis, il faut compter 3 à 5 mois de rééducation pour retrouver les amplitudes articulaires.

Le traitement à ciel ouvert (Butée – Latarjet) :

Il s’agit d’une intervention dans laquelle le chirurgien va mettre en place une butée osseuse en avant de la glène à l’aide d’un fragment d’os prélevé à proximité de l’articulation de l’épaule, et fixé sur la glène à l’aide de 2 vis. Cette greffe osseuse va permettre d’augmenter la surface articulaire et empêcher l’épaule de se luxer en avant. Le chirurgien doit réaliser pour ce faire, une cicatrice de 4cm dans le sillon delta-pectoral. Le patient ressort de la clinique avec le bras en écharpe pour 3 à 4 semaines. Il débute la rééducation au bout de 2 à 3 semaines. Puis, il faut compter 3 à 4 mois de rééducation pour retrouver les amplitudes articulaires.

 

Pour l’instabilité postérieure de l’épaule, et seulement si la rééducation ne fonctionne pas, il faudra réaliser un traitement arthroscopique ou à ciel ouvert, selon les mêmes modalités.

Immobilisation post-opératoirePendant le premier mois, vous devrez garder le bras dans une écharpe jour et nuit. Vous pourrez lorsque vous êtes vigilent ou lorsque vous prenez votre douche, sortir le bras de l’attelle pour le faire reposer le long du corps. Il est interdit de lever le bras ou de l’écarter du corps de manière active. En fonction de l’intervention réalisée le Dr LEVY vous donnera ou non des séances de rééducation passive stricte à débuter au 15è jour dans le cadre de la butée. Dans le cadre du traitement arthroscopique (bankart), la rééducation débutera après la première consultation au bout d’un mois.

 

LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRE :

PREMIER RDV A J30 :

Lors de ce premier rendez vous, dans la majorité des cas, les douleurs spontanées ont disparu. Vous ne pouvez pas encore dormir sur votre épaules opérée, mais sur le dos ou l’autre épaule. On retire définitivement l’immobilisation lors de cette consultation. Le chirurgien vérifie l’état des cicatrices ainsi que les mobilités passives. Une radiographie est pratiquée pour vérifier que les vis ou les implants ayant servi à suturer le bourrelet n’ont pas migré. Ainsi, le chirurgien décide de débuter la rééducation active aidée, et d’augmenter les amplitudes en passif puis en actif en fonction de la douleur. Il faudra également masser les cicatrices pour diminuer les adhérences sous cutanées.

DEUXIEME RDV A M3 :

Lors de ce rendez vous, le chirurgien va vérifier les amplitudes articulaires dans tous les secteurs de mobilité. Elles doivent avoir augmenté depuis le dernier rendez vous. En général, l’épaule se lève entre 90° et 120° à ce stade. Les cicatrices sont souples et on peut enfin dormir sur le côté opéré. Le chirurgien vous donnera une ordonnance de rééducation afin de renforcer les muscles et de continuer la récupération des amplitudes en passif. Il vous donnera également des conseils afin d’étirer la capsule en faisant à la maison, tous les jours, des exercices d’étirements. Dans le cadre de la butée, il vous donnera également une ordonnance pour réaliser une radiographie et un scanner pour vérifier la consolidation de la butée.

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TROISIEME RDV A M4-M5 :

A ce stade, l’épaule doit être souple et indolore. Il persiste souvent un déficit de force musculaire que l’on récupère avec de la rééducation de musculation. Le patient ne ressent plus d’instabilité et peut reprendre l’entraînement sportif léger, avant de reprendre lorsque le chirurgien le conseille, la reprise du sport intensif.

La durée de l’arrêt de travail dépend du travail effectué ainsi que de la durée et du mode de transport utilisé pour se rendre au travail. Tout d’abord, il est impossible de conduire avant au minimum 30 à 45 jours en fonction de l’intervention réalisée, puisque l’épaule est immobilisée pendant 30 jours. Pour les transports en commun, il n’y a aucune contre indication à les reprendre au bout de quelques jours.

Le travail doit aussi être compatible avec un bras en écharpe.
Un travailleur manuel peut être arrêté 2 mois avant de reprendre le travail.
Enfin, un travailleur de force ne pourra probablement pas reprendre son travail 3 à 4 mois, pour ne pas forcer sur la réparation.

En principe, on retrouve une épaule normale, et il ne faut pas envisager de reclassement professionnel.

En chirurgie, on peut être confronté à tout type de complications. Heureusement, elles sont très rares, et les différentes consultations pré et post opératoires ont pour but de les éviter et de les déceler précocement si elles apparaissent.
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.

Les complications pouvant être rencontrées dans la chirurgie de stabilisation de l’épaule sont les suivantes :

HEMATOME DU SITE OPERATOIRE :

Uniquement pour la butée osseuse à ciel ouvert. L’hématome est une complication, rare mais sérieuse. Il est du au saignement d’une petite veine de l’épaule, qui remplit la cavité opératoire de sang. L’épaule gonfle et devient très douloureuse et tendue. Lorsque la cavité est trop tendue, le chirurgien peut être amené à réaliser une reprise chirurgicale pour retrouver le vaisseau sanguin en cause et  pour réaliser la cautérisation de celui ci.

INFECTION DU SITE OPERATOIRE :

Il s’agit d’une infection par une bactérie entrée dans la plaie, au moment de l’intervention malgré toutes les précautions prises par l’équipe chirurgicale, ou lors des suites opératoires, tant que la plaie est ouverte. Elle se présente sous la forme d’une souffrance cicatricielle avec des douleurs importantes, une cicatrice plus rouge que la normale, un écoulement purulent, et l’apparition d’une fièvre persistante.

Il faut absolument prévenir le chirurgien et le consulter en urgence pour traiter cette complication.

ALGODYSTROPHIE :

C’est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes touchant typiquement une extrémité après un traumatisme ou une intervention chirurgicale même minime. Ce syndrome pourrait être dû à des causes neurologiques, notamment une dysfonction des fibres de petit calibre des nerfs périphériques qui protègent des stimulations douloureuses et thermiques et/ou de grand calibre qui détectent les stimulations tactiles. Elle entraîne des douleurs et une raideur importante pouvant durer jusqu’à 18 mois. Dans tous les cas, la récupération est complète. Le chirurgien fera le diagnostic à l’aide d’une scintigraphie et vous accompagnera tout au long de l’évolution de cette maladie, afin de diminuer les symptômes douloureux et désagréables.

MIGRATION D’UNE VIS :

Accident rare, et survenant surtout chez les patients ostéoporotiques ou lorsque la rééducation est réalisée de manière active lors du premier mois, alors que seule la rééducation passive est prescrite. Les vis de fixation de la butée peuvent s’arracher et migrer dans l’épaule. Il faut alors réopérer pour refixer la butée par un autre système de fixation.

RECIDIVE :

Exceptionnelle dans le cadre des butées, on compte un taux de 5% de récidive dans le cadre de la chirurgie arthroscopique. Il faut alors s’orienter vers un traitement à ciel ouvert.

LESION NEUROLOGIQUE :

Complication exceptionnelle, mais grave. L’intervention se réalise au contact du plexus brachial (confluent de tous les nerfs du membre supérieur) et peut en étirant une branche nerveuse entraîner des fourmillements ou des déficits sensitivo-moteurs, qui sont le plus souvent réversibles.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.
Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.

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