Chirurgie de l'Avant Pied

Hallux Valgus Par Technique Percutanée

Le Docteur Bruno Lévy opère l’hallux valgus par technique mini invasive percutanée. Cette technique permet de diminuer les douleurs post-opératoires, et d’accélérer la récupération de l’autonomie par rapport à la technique standard. Les cicatrices sont pratiquement invisibles. La technique permet de ne pas poser de vis, de broches, ou d’agrafes.

Sommaire

Hallux valgus pré opératoireL’hallux valgus (du latin hallus = gros orteil et valgus = tourné vers dehors) souvent accompagné d’un « oignon » (callosité de la peau en regard de la déformation), est une déformation du pied correspondant à la déviation du premier métatarsien en dedans (Métatarsus Varus), et du gros orteil en dehors (hallux valgus).

 

L’hallux valgus est le plus souvent très douloureux mais il n’y a pas de corrélation entre l’importance de la déformation et la douleur. La douleur au niveau du gros orteil est liée au frottement dans la chaussure et à l’inflammation de l’excroissance osseuse saillante (bursite). Cette déformation prédomine chez la femme.

 

Il existe deux formes d’hallux valgus :

Hallux valgus congénital (30% des cas) :

Forme héréditaire et transmissible par la mère ou le père. La déformation se manifeste dès l’enfance et l’adolescence. Il faut attendre la fin de la croissance pour envisager un traitement chirurgical. 

Hallux valgus acquis (70% des cas) :

La déformation débute à l’âge adulte. Elle est causée par la faillite du système de stabilisation ligamentaire du premier rayon du pied. Il existe probablement une participation hormonale à cette distension ligamentaire. C’est la raison pour laquelle les femmes sont principalement touchées. Le chaussage a probablement une part de responsabilité dans la survenue de la déformation qu’il est très difficile d’évaluer.

La déformation peut aussi se développer chez l’homme. Elle est souvent liée à une surcharge pondérale et à la présence de pieds plats.

L’hallux valgus peut évoluer de différentes façons. La déformation s’aggrave globalement avec le temps et les douleurs évoluent le plus souvent par poussées inflammatoires très douloureuses avant de devenir douloureuses en permanence.

Si on laisse la déformation s’installer, elle peut dans certains cas avoir des conséquences sur les autres orteils. La déviation vers l’extérieur de l’hallux influe sur le 2è orteil qui va se déformer en griffe ou en marteau. Si la déformation se poursuit, on peut voir apparaître un chevauchement des orteils avec le 2è orteil qui peut passer au dessus ou en dessous de l’hallux.

Griffe

Très souvent, on retrouve également des douleurs sous la plante des pieds correspondant à un hyper appui des métatarsiens, provoquant l’apparition de cors douloureux sous l’avant du pied.

Durillon plantaire

Elle réside sur l’apparition de douleurs et d’une gène au chaussage.

LA DOULEUR SPONTANEE :

Elle siège sur le bord interne du pied, en regard de la tête du premier métatarsien au niveau de la bosse. Elle est due à la distension du ligament latéral interne. Elle survient surtout la nuit après une journée chargée. Elle peut aller jusqu’à ne pas pouvoir supporter le poids du drap sur le pied.

LA BURSITE :

Elle est due au frottement de la saillie osseuse dans la chaussure. La peau devient rouge et douloureuse. Elle devient hyperkératosique (apparition d’un cors) pouvant aller jusqu’à l’ulcération voire l’abcédation. Elle peut s’infecter et causer une arthrite.

Bursite

LA GENE AU CHAUSSAGE :

La bosse peut devenir gênante au chaussage serré ou à talon. Il peut même devenir impossible de se chausser avec des chaussures confortables et obliger certaines patientes à se chausser uniquement avec des sandales ou des tongs.

Il est très important de comprendre que la gêne esthétique ne doit en aucun cas constituer une indication chirurgicale. Il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle ayant pour but de rendre une fonction normale et indolore de l’appareil locomoteur. La chirurgie consiste en une ostéotomie (fracture) d’un ou plusieurs os, qui aura pour conséquence de modifier les appuis au sol. Si l’indication réside sur une motivation esthétique, le risque est de modifier les appuis et de les rendre non fonctionnels, et donc douloureux.

LA CONSULTATION CHIRURGICALE :

La consultation pré opératoire avec le chirurgien aura pour but de faire le diagnostic et d’analyser la déformation, le retentissement fonctionnel, et de chercher d’autres douleurs que la patiente n’aura peut être pas remarqué (comme par exemple des douleurs plantaires sous le 2è orteil). Le chirurgien examinera l’architecture du pied à la recherche d’un pied plat ou d’un pied creux. Cette déformation devra être prise en charge après la chirurgie par des semelles orthopédiques. Il cherchera la présence d’orteils en griffe ou en marteau afin de les traiter dans le même temps.

Les radiographies seront analysées par le chirurgien afin de planifier le geste chirurgical. En fonction de la déformation et des radiographies, le chirurgien avisera du geste chirurgical à réaliser. Il vous expliquera l’intervention et ses suites ainsi que des informations sur les complications potentielles de la chirurgie.

Planification du geste opératoire LA CONSULTATION D’ANESTHESIE :

Une fois l’indication posée, l’assistante du Dr LEVY vous donnera un rendez vous avec l’anesthésiste qui sera celui qui s’occupera de vous lors de l’intervention. Il prendra le soin de vous examiner et de vous prescrire les examens complémentaires qu’il jugera nécessaires en vue de l’intervention. Il vous expliquera comment se déroule l’anesthésie, et choisira le meilleur mode d’anesthésie.

ARRET DU TABAC :

Il est indispensable d’arrêter de fumer durant le mois qui précède l’intervention et durant le mois post-opératoire. En effet, l’afflux massif de nicotine, diminue le flux sanguin au niveau du pied et ralentit la consolidation osseuse, provoquant ainsi des douleur prolongées. Les patchs de nicotine à libération prolongée peuvent être utilisés pour pallier la sensation de manque.

L’intervention se déroule la plupart du temps en ambulatoire (hospitalisation de jour).

ANESTHESIE :

L’intervention se déroulera sous anesthésie locale. Le médecin anesthésiste fera une première anesthésie locale au niveau de la cheville et du coup de pied afin de supprimer toutes les sensations désagréables ou douloureuses durant l’intervention. Le chirurgien complètera l’anesthésie directement au niveau des orteils opérés. Ce complément aura pour but de prolonger les effets de l’anesthésie pendant 10 à 12 heures. Le retour au domicile se fera sans aucune douleur. Le relais se fera par les comprimés prescrits lors de la sortie de la clinique.

Anesthésie locale

APPORTS DE LA CHIRURGIE PERCUTANEE :

Le chirurgien va réaliser les différents gestes personnalisés à chaque cas (ostéotomie, libération ligamentaire, ablation de kyste, traitement de griffes ou de métatarsalgies…) par des micro incisions permettant de laisser passer des instruments de 2mm de diamètre. Il utilise des micro fraises montées sur un moteur turbine tournant à 5000tr/min. Il existe plusieurs types de fraises : les fraises coniques qui rabotent l’os exubérant, et les fraises droites qui coupent l’os comme le ferait une scie. Il ne touche donc pas aux muscles, tendons ou capsule articulaire. Les douleurs post-opératoires sont donc quasi absente et la reprise de la marche est immédiatement possible.

Chirurgie percutanée

 

Durant toute l’intervention, le chirurgien réalisera des radiographies afin de contrôler la qualité des gestes qu’il effectuera et d’être le plus précis possible dans la réalisation des ostéotomies.

Contrôle radioscopique

Les cicatrices seront donc à peine visibles à l’œil nu. Dans la technique percutanée, il n’y a pas besoin de désinsérer les muscles, les tendons et autres structures au contact de l’os pour réaliser les ostéotomies. Les douleurs post-opératoires sont donc beaucoup moins importantes que lors de la chirurgie traditionnelle, et la récupération est beaucoup plus rapide.

Avant aprèsUne fois l’intervention terminée, le chirurgien procède à la réalisation d’un pansement compressif qui servira d’attelle pour une durée de 8 à 10 jours, durant laquelle il ne faudra ni le changer, ni le desserrer, ni le mouiller.

Vous repasserez ensuite par la salle de réveil quelques minutes pour surveiller vos constantes, puis regagnerez votre chambre en attendant la sortie.

Le chirurgien vous prescrira également tous les médicaments nécessaires pour calmer les quelques douleurs post opératoires qui peuvent persister. Vous partirez avec votre dossier comportant, les ordonnances pour les pansements à ramener lors de la consultation post opératoire, les consignes à respecter, la date et l’heure de votre prochain rendez vous au cours duquel vous passerez une radiographie de contrôle.

A la sortie, vous serez capable de marcher avec des chaussures orthopédiques que le chirurgien vous aura prescrites lors de la consultation pré opératoire.

EXPLICATIONS DE L’INTERVENTION EN 3D :

Le chirurgien vous redonnera rendez vous pour surveiller l’évolution au bout de 8 à 10 jours. Pendant ces 10 jours, vous marcherez avec des chaussures orthopédiques dont le but est de décharger l’avant pied.

Chaussures post-opératoire

LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRE :

PREMIER RDV ENTRE J8 et J10 :

Le Dr Lévy vous retire le pansement, et contrôle la bonne réduction, la radiographie, et la bonne cicatrisation. Il vous met en place une attelle afin de maintenir et de faire perdurer la correction des déformations. Cette attelle aura pour rôle de faire consolider les os en bonne position. Elle sera maintenue 3 semaines. Les pansements seront changés tous les 3 jours jusqu’au prochain rendez vous. Vous marcherez pendant un mois avec les chaussures orthopédiques. 

Pansement post-opératoire

DEUXIEME RDV A M1 :

On retire les pansements et les attelles. Les chaussures orthopédiques sont retirées et vous pouvez reporter des chaussures amples (baskets, converses…) L’œdème post opératoire persiste en moyenne 3 mois. Le chirurgien vous donnera alors des bandes de compression qu’il faudra porter tous les jours jusqu’au 3è mois post opératoire. Le chirurgien vous donnera des consignes d’auto rééducation afin de récupérer toutes les amplitudes de mouvements de vos orteils.

TROISIEME RDV A M3 :

Il aura pour but de surveiller l’évolution. A ce stade, chaque cas est particulier, et des conseils vous seront donnés pour améliorer votre état et accélérer votre rémission.
D’autres rendez vous peuvent avoir lieu après ce rendez vous si le chirurgien le juge nécéssaire.

LA REEDUCATION :

Le but de la chirurgie percutanée est également de diminuer les raideurs post opératoires. La rééducation est dans la plupart des cas inutile. Le chirurgien vous donnera des exercices d’auto rééducation à réaliser dès la première consultation post opératoire. Ces gestes auront pour but de récupérer les amplitudes articulaires, de masser les cicatrices pour les décoller des plans profonds, et de récupérer une déambulation normale.

Dans certains cas, le chirurgien peut être amené à vous prescrire en complément des séances de rééducation chez un kinésithérapeute.

La durée de l’arrêt de travail dépend du travail effectué ainsi que de la durée et du mode de transport utilisé pour se rendre au travail. Il faut compter une moyenne de 3 mois d’oedème en post opératoire, du fait des ostéotomies réalisées.

La conduite est impossible pendant 1 mois 1/2 (sauf voiture automatique et pied droit non opéré). De même, il ne faut pas espérer marcher longtemps pour se rendre au travail avant au moins 1 mois 1/2.

Par exemple, pour un travail de bureau, localisé à 5 minutes de chez soi, on peut espérer reprendre le travail dans le mois, voire la semaine qui suit l’intervention. A l’opposé, pour un travail physique, avec 2 heures de transports quotidiens, l’arrêt peut aller jusqu’à 3 mois. Entre les 2 exemples, tout est envisageable.

En chirurgie, on peut être confronté à tout type de complications. Heureusement, elles sont très rares, et les différentes consultations pré et post opératoires ont pour but de les éviter et de les déceler précocement si elles apparaissent.
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.

Les complications pouvant être rencontrées dans la chirurgie percutanée du pied sont les suivantes :

INFECTION DU SITE OPERATOIRE :

Il s’agit d’une infection par une bactérie entrée dans la plaie, au moment de l’intervention malgré toutes les précautions prises par l’équipe chirurgicale, ou lors des suites opératoires, tant que la plaie est ouverte. Elle se présente sous la forme d’une souffrance cicatricielle avec des douleurs importantes, une cicatrice plus rouge que la normale, un écoulement purulent, et l’apparition d’une fièvre persistante.

Il faut absolument prévenir le chirurgien et le consulter en urgence pour traiter cette complication.

NEURAPRAXIE :

Lors de la chirurgie, le chirurgien passe près des nerfs sensitifs des orteils. Si les instruments utilisés chauffent trop en température trop près de ces nerfs, ceux si peuvent se mettre en période réfractaire durant laquelle la sensiblité d’un ou de plusieurs orteils peut diminuer ou disparaître. Cette perte de sensibilité n’entraîne aucune gène au chaussage et récupère dans la plupart des cas au cours de l’année post opératoire.

RETARD DE CONSOLIDATION :

Il peut arriver que les os mettent plus que 3 mois à consolider. C’est souvent le cas chez les patients tabagiques qui n’ont pas réussi à s’arrêter avant, pendant et/ou après la chirurgie à cause de la diminution du flux sanguin dans les orteils. Dans ces cas, le chirurgien vous donnera des consignes à respecter pour diminuer les contraintes sur les os, pour les faire consolider plus rapidement.

PHLEBITE / EMBOLIE PULMONAIRE :

Malgré une reprise immédiate de la marche, un caillot sanguin peut se former dans les veines du membre inférieur (phlébite) et nécessiter la mise en place d’un traitement anticoagulant à dose efficace pendant 3 à 6 mois. Cette complication reste exceptionnelle dans le cadre de la chirurgie percutanée car le patient remarche le jour même.

ALGODYSTROPHIE :

C’est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes touchant typiquement une extrémité après un traumatisme ou une intervention chirurgicale même minime. Ce syndrome pourrait être dû à des causes neurologiques, notamment une dysfonction des fibres de petit calibre des nerfs périphériques qui protègent des stimulations douloureuses et thermiques et/ou de grand calibre qui détectent les stimulations tactiles. Elle entraîne des douleurs et une raideur importante pouvant durer jusqu’à 18 mois. Dans tous les cas, la récupération est complète. Le chirurgien fera le diagnostic à l’aide d’une scintigraphie et vous accompagnera tout au long de l’évolution de cette maladie, afin de diminuer les symptômes douloureux et désagréables.

TRANSFERT DE CHARGES ET METATARSALGIES :

Dans certaines formes de pied (pied grec), il peut arriver que la modification des appuis engendrée par la chirurgie entraîne un surplus de charge sur le 2è orteil, ainsi responsable de douleurs plantaires sous le 2è métatarsien (métatarsalgies). Il faudra alors envisager des semelles orthopédiques ou une nouvelle intervention pour supprimer cet excès de charge. Dans la plupart des cas, le chirurgien détectera cette forme de pied avant l’intervention pour anticiper ce transfert de charge sur le 2è orteil. Certaines fois, cela ne suffit pas, et les métatarsalgies peuvent tout de même se produire.

RECIDIVE :

Dans de rares cas, la déformation peut récidiver, notamment dans le cadre de pieds plats ou de port de chaussures très serrées. Le chirurgien vous donnera des conseils pour éviter toute récidive. Il vous prescrira s’il le faut des semelles orthopédiques.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.
Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.

bl-logoligne