Chirurgie de l'épaule

Luxation Acromio Claviculaire

La luxation acromio claviculaire est un déboîtement de l’articulation entre l’acromion et la clavicule. Cette luxation est causée par une chute sur le moignon de l’épaule (rugby-judo-vélo…) Le traitement est fonctionnel ou chirurgical en fonction du stade de l’atteinte. Lorsqu’il est chirurgical, le traitement consiste aujourd’hui à stabiliser l’articulation sous arthroscopie. Les suites sont plus simples que le brochage à ciel ouvert.

Sommaire

L’acromion correspond à la partie supérieure de l’omoplate. L’articulation reliant l’acromion à la clavicule est appelée l’articulation acromio-claviculaire.

Cette articulation est stabilisée une enveloppe (capsule),et des ligaments coraco-claviculaire (conoïde et trapézoïde), ainsi que par le muscle deltoïde.

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Lors d’un traumatisme au niveau de l’épaule, souvent par choc direct (vélo, rugby, judo, etc.), ces ligaments peuvent être rompus et le deltoïde désinséré.
L’articulation acromio-claviculaire n’est plus stabilisée, l’acromion est tiré vers le bas par la pesanteur du poids du bras, et la clavicule est ascensionnée par les muscles qui s’insèrent entre elle et le cou.

Après une chute sur le moignon de l’épaule ou lors d’un « contact » au cours d’un match, le blessé se plaint d’une douleur et d’une impotence fonctionnelle relative.
L’inspection recherche une classique « marche d’escalier ». La palpation recherche une douleur centrée au niveau de l’articulation acromio-claviculaire, un bâillement anormal de l’interligne, une mobilité « en touche de piano ». La mobilisation recherche « un tiroir » claviculaire.

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On classe les luxations acromio-claviculaires selon 6 stades qui indiqueront ou non un traitement chirurgical.
Les entorses acromio-claviculaires sont habituellement considérées comme des lésions bénignes. C’est sûrement vrai pour les lésions du stade 1-2-3, mais beaucoup moins pour les stades 4-5-6. Certains sportifs comme les rugbymen peuvent parfaitement s’en accommoder, mais d’autres qui utilisent d’une façon répétitive leur membre supérieur peuvent être très gênés en particulier dans le judo, le tennis etc…

L’évolution peut se faire vers une disjonction acromio-claviculaire chronique avec une épaule qui présente une bosse inesthétique, douloureuse, irradiant vers le coude et souvent une diminution de force. Certaines lésions peuvent évoluer vers une arthrose acromio-claviculaire post-traumatique, avec des douleurs à la mobilisation de l’épaule et radiologiquement un pincement articulaire et des géodes de part et d’autre de l’articulation.
Un traitement chirurgical est alors souvent nécessaire à ciel ouvert ou par arthroscopie pour réaliser une résection de cette articulation et supprimer ainsi le conflit osseux douloureux.

La classification principalement utilisée dans le cadre des luxations acromio-claviculaire est la classification de Rockwood. Cette classification permet, selon le type de lésion, de classer les luxation par ordre de sévérité. Elle comporte 6 stades.

Les stades 1 et 2 sont bénins, et une simple immobilisation associée dans un 2è temps à de la rééducation chez un kinésithérapeute.
Le stade 3 se discute en fonction de la demande du patient et des sports qu’il pratique.
Les stades 4-5-6 nécessitent un traitement chirurgical.

LA CHIRURGIE DOIT TOUJOURS AVOIR LIEU DANS LES 15 JOURS QUI SUIVENT LE TRAUMATISME.

LA CONSULTATION CHIRURGICALE :

La consultation pré opératoire avec le chirurgien a souvent lieu en urgence. Elle aura pour but de poser le diagnostic. Le chirurgien examinera l’épaule pour préciser l’atteinte de l’articulation acromio-claviculaire. Il testera l’épaule à la recherche d’une mobilité en touche de piano de l’articulation acromio-claviculaire et d’un tiroir antérieur de la clavicule.

Les radiographies seront analysées par le chirurgien afin préciser le stade de la luxation. Elles serviront à planifier le geste chirurgical. Un scanner pourra être demandé pour préciser le déplacement de la clavicule. Il vous expliquera l’intervention et ses suites ainsi que des informations sur les complications potentielles de la chirurgie. Il vous expliquera la durée de rémission et de retour à la pratique du sport.

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LA CONSULTATION D’ANESTHESIE :

Une fois l’indication posée, l’assistante du Dr LEVY vous donnera un rendez vous avec l’anesthésiste qui sera celui qui s’occupera de vous lors de l’intervention. Il prendra le soin de vous examiner et de vous prescrire les examens complémentaires qu’il jugera nécessaires en vue de l’intervention. Il vous expliquera comment se déroule l’anesthésie. Il s’agit dans tous les cas d’une anesthésie générale associée à une anesthésie loco-régionale ayant pour but de diminuer les douleurs post opératoires.

ARRET DU TABAC :

Il est indispensable d’arrêter de fumer durant le mois post-opératoire. En effet, l’afflux massif de nicotine, diminue le flux sanguin, et donc ralentit la guérison et la cicatrisation du ou des tendons dans l’os. Les patchs de nicotine à libération prolongée peuvent être utilisés pour pallier la sensation de manque.

L’intervention se déroule au cours d’une hospitalisation ambulatoire ou d’une hospitalisation d’1 nuit. L’intervention dure environ 45 minutes.

Le traitement de la disjonction acromio-claviculaire est réalisé sous arthroscopie, c’est à dire sans ouvrir l’épaule et en y accédant que par des petits orifices de moins d’un cm.
L’arthroscopie respecte donc ainsi toutes les structures anatomiques et permet d’accéder à l’articulation sans agresser les muscles et les ligaments. Cette technique présente donc des avantages prouvés par rapport à la chirurgie traditionnelle à « ciel ouvert »:

– Cicatrices peu ou pas apparentes
– Pas de lésions musculaires
– Récupération fonctionnelle plus rapide
– Peu ou pas de saignement
– Risque infectieux moindre
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Trois petites incisions de 5 à 10mm chacune sont réalisées autour de l’épaule. Un arthroscope, c’est à dire une petite caméra, est introduit par l’une d’entre elles pour visualiser l’ensemble de l’articulation  Des instruments de petite taille sont introduits par les autres incisions pour réaliser le geste chirurgical. Une petite voie d’abord de 3cm est réalisée au dessus de la clavicule pour passer le système de fixation au sein de l’épaule.

Une broche est tirée entre la clavicule et la coracoïde (aphophyse osseuse de l’omoplate) qui servira de point d’ancrage pour réduire l’ascension de la clavicule. Puis, on passe une corde solide qui fixera grâce à 2 boutons la clavicule en place.

L’intervention est expliquée dans la vidéo ci-dessous :

echarpe immobilisationPendant le premier mois, vous devrez garder le bras dans une écharpe jour et nuit. Vous pourrez lorsque vous êtes vigilent ou lorsque vous prenez votre douche, sortir le bras de l’attelle pour le faire reposer le long du corps. Il est interdit de lever le bras ou de l’écarter du corps de manière active. Le Dr LEVY vous donnera des mouvements d’autorééducation passive stricte à débuter au 10è jour. Vous devrez réaliser des mouvements pendulaires tous les jours. La rééducation à proprement parlée débutera après la première consultation.


LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRE :

PREMIER RDV A J30 :

Lors de ce premier rendez vous, dans la majorité des cas, les douleurs spontanées ont disparu. Vous ne pouvez pas encore dormir sur votre épaules opérée, mais sur le dos ou l’autre épaule. On retire définitivement l’immobilisation lors de cette consultation. Le chirurgien vérifie l’état des cicatrices ainsi que les mobilités passives. Une radiographie est pratiquée pour vérifier que l’implant ayant servi à réduire la luxation acromio-claviculaire est toujours en place. Vous pourrez débuter la rééducation passive dans un premier temps, puis active aidée et enfin active. Il faudra également masser les cicatrices pour diminuer les adhérences sous cutanées.

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DEUXIEME RDV A M3 :

Lors de ce rendez vous, le chirurgien va vérifier les amplitudes articulaires dans tous les secteurs de mobilité. Elles doivent avoir augmenté depuis le dernier rendez vous. En général, l’épaule se lève entre 90° et 120° à ce stade. Les cicatrices sont souples et on peut enfin dormir sur le côté opéré. Le chirurgien vous donnera une ordonnance de rééducation afin de renforcer les muscles et de continuer la récupération des amplitudes en passif. Les gestes de la vie quotidienne deviennent simple à exécuter.

TROISIEME RDV A M4-M5 :

A ce stade, l’épaule doit être souple et indolore. Il persiste souvent un léger déficit de force musculaire que l’on récupère avec de la rééducation de musculation. Le patient peut reprendre l’entraînement sportif léger, avant de reprendre lorsque le chirurgien le conseille, la reprise du sport intensif.

La durée de l’arrêt de travail dépend du travail effectué ainsi que de la durée et du mode de transport utilisé pour se rendre au travail. Tout d’abord, il est impossible de conduire avant au minimum 30 à 45 jours en fonction de l’intervention réalisée, puisque l’épaule est immobilisée pendant 30 jours. Pour les transports en commun, il n’y a aucune contre indication à les reprendre au bout de quelques jours.

Le travail doit aussi être compatible avec un bras en écharpe.
Un travailleur manuel doit être arrêté environ 2 mois avant de reprendre le travail.
Enfin, un travailleur de force ne pourra probablement pas reprendre son travail avant 4 mois.

En principe, on retrouve une épaule normale, et il ne faut pas envisager de reclassement professionnel.

En chirurgie, on peut être confronté à tout type de complications. Heureusement, elles sont très rares, et les différentes consultations pré et post opératoires ont pour but de les éviter et de les déceler précocement si elles apparaissent.
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.

Les complications pouvant être rencontrées dans la chirurgie de l’épaule sont les suivantes.

HEMATOME DU SITE OPERATOIRE :

L’hématome est une complication, rare mais sérieuse. Il est du au saignement d’une petite veine de l’épaule, qui remplit de sang la zone opératoire située au dessus de la clavicule. L’épaule gonfle et devient très douloureuse et tendue. Lorsque la cavité est trop tendue, le chirurgien peut être amené à réaliser une reprise chirurgicale pour retrouver le vaisseau sanguin en cause et  pour réaliser la cautérisation de celui ci.

INFECTION DU SITE OPERATOIRE :

Il s’agit d’une infection par une bactérie entrée dans la plaie, au moment de l’intervention malgré toutes les précautions prises par l’équipe chirurgicale, ou lors des suites opératoires, tant que la plaie est ouverte. Elle se présente sous la forme d’une souffrance cicatricielle avec des douleurs importantes, une cicatrice plus rouge que la normale, un écoulement purulent, et l’apparition d’une fièvre persistante.

Il faut absolument prévenir le chirurgien et le consulter en urgence pour traiter cette complication.

ALGODYSTROPHIE :

C’est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes touchant typiquement une extrémité après un traumatisme ou une intervention chirurgicale même minime. Ce syndrome pourrait être dû à des causes neurologiques, notamment une dysfonction des fibres de petit calibre des nerfs périphériques qui protègent des stimulations douloureuses et thermiques et/ou de grand calibre qui détectent les stimulations tactiles. Elle entraîne des douleurs et une raideur importante pouvant durer jusqu’à 18 mois. Dans tous les cas, la récupération est complète. Le chirurgien fera le diagnostic à l’aide d’une scintigraphie et vous accompagnera tout au long de l’évolution de cette maladie, afin de diminuer les symptômes douloureux et désagréables.

MIGRATION DE L’IMPLANT :

Accident rare, et survenant lorsque la rééducation active est débutée trop top ou en cas de choc lors du premier mois. Le système de fixation peuts’arracher et migrer dans l’épaule. Il faut alors réopérer pour réduire à nouveau la clavicule par un autre système de fixation, souvent à ciel ouvert.

LESION NEUROLOGIQUE & VASCULAIRE :

Complication exceptionnelle, mais grave. L’intervention se réalise au contact du plexus brachial (confluent de tous les nerfs du membre supérieur) et de l’artère qui irrigue le bras. La mise en place de l’implant peut de manière exceptionnelle atteindre une branche nerveuse ou vasculaire et entraîner des fourmillements ou des déficits sensitive-moteurs, qui sont le plus souvent réversibles. Une lésion d’une branche artérielle doit faire intervenir un chirurgien vasculaire pour réparer les lésions. Heureusement, ces complications sont exceptionnelles.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.
Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.

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