Chirurgie de l'épaule

Calcifications de l’Epaule

Les calcifications de l’épaule se logent au sein des tendons de la coiffe des rotateurs et notamment du supra-épineux. Elles sont à l’origine de douleurs très importantes, surtout nocturnes. Elles limitent les amplitudes articulaires. Le traitement peut être médical (infiltrations – triturations – rééducation) ou chirurgical (exérèse sous arthroscopie).

Sommaire

La tendinite calcifiante (calcifications de l’épaule) de la coiffe des rotateurs est une pathologie fréquente et hyperalgique de l’épaule survenant principalement chez la femme jeune de 25 à 50 ans. Elle peut être uni ou bilatérale. Il s’agit de douleurs causées la survenue de dépôts de calcaire au sein d’un ou de plusieurs tendons de la coiffe. Le tendon le plus fréquemment touché est le supra épineux. Les douleurs sont intenses, et surviennent surtout la nuit. Elles gênent également la vie quotidienne lorsqu’il s’agit de lever les bras.

La calcification peut conserver la même taille durant son évolution, mais elle peut aussi grandir, jusqu’à percer le tendon et s’éliminer dans l’espace sous acromial (entre le tendon et l’acromion). Cette élimination est un mode de guérison, car l’issue du calcaire dans l’espace sous acromial entraîne une réaction inflammatoire extrêmement douloureuse durant 48 à 72h. Les douleurs sont tellement intense qu’elles peuvent imposer la prise de morphine et faire consulter les patients en urgence.

Calcification du supra-épineux

Le temps d’évolution vers l’élimination spontanée peut varier entre quelques jours et plusieurs années sans avoir d’éléments pour anticiper cette évolution. Si les douleurs sont trop invalidantes, les traitements médicaux peuvent être mis en place:

  • L’infiltration sous acromiale de corticoïdes associée à la kinésithérapie.
  • La ponction-trituration-infiltration de la calcification sous radiographie. Elle est réalisée par un radiologue qui insère une aiguille sous contrôle radioscopique au sein de la calcification. Il la perfore et aspire son contenu au maximum. En fin de procédure, il injecte des corticoïdes pour diminuer la réaction inflammatoire post interventionnelle.

Ponction - trituration - aspiration sous échographie

Sans titre.001Ces 2 procédures n’entraînent pas la guérison dans 100% des cas, et ce, d’autant plus que la taille de la calcification est importante.

En cas d’échec, le chirurgien pourra proposer une exérèse de la calcification sous arthroscopie.
Si la calcification est trop grande, le chirurgien pourra également vous proposer directement une intervention.

L’indication chirurgicale repose sur 2 tableaux cliniques:

  • Echec du traitement médical bien conduit
  • Taille trop importante de la calcification, non accessible à un traitement médical

LA CONSULTATION CHIRURGICALE :

La consultation pré opératoire avec le chirurgien aura pour but de faire le diagnostic. Le chirurgien examinera l’épaule pour préciser l’atteinte d’un ou de plusieurs tendons. Il réalisera un examen complet pour tester un à un les tendons et rechercher le ou lesquels sont touchés par la calcification.

Les radiographies préciseront la taille et le nombre des calcifications. L’IRM  sera analysée par le chirurgien afin de vérifier l’absence de rupture tendineuse, d’analyser l’agressivité de l’acromion sur la coiffe. Ces examens serviront à planifier le geste chirurgical. Le chirurgien vous expliquera l’intervention et ses suites, ainsi que des informations sur les complications potentielles de la chirurgie. Il vous expliquera la durée de rémission et de retour à la pratique du sport.

Si l’épaule est raide, il vous donnera quelques séances de rééducation afin d’assouplir l’articulation pour préparer l’épaule à l’intervention.

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE :

Une fois l’indication posée, l’assistante du Dr LEVY vous donnera un rendez vous avec l’anesthésiste qui sera celui qui s’occupera de vous lors de l’intervention. Il prendra le soin de vous examiner et de vous prescrire les examens complémentaires qu’il jugera nécessaires en vue de l’intervention. Il vous expliquera comment se déroule l’anesthésie. Il s’agit dans tous les cas d’une anesthésie générale associée à une anesthésie loco-régionale ayant pour but de diminuer les douleurs post opératoires).

ARRET DU TABAC :

Il est indispensable d’arrêter de fumer durant le mois qui précède l’intervention et durant le mois post-opératoire. En effet, l’afflux massif de nicotine, diminue le flux sanguin, et donc ralentit la guérison et la cicatrisation du ou des tendons atteints. Les patchs de nicotine à libération prolongée peuvent être utilisés pour pallier la sensation de manque.

L’intervention se déroule au cours d’une hospitalisation courte (en moyenne 1 nuit). L’intervention dure en moyenne 30 minutes.

L’intervention débute par une décompression sous acromiale consistant à raboter le bec acromial responsable du conflit avec le tendon. Ce geste est réalisé sous arthroscopie, c’est à dire sans ouvrir l’épaule et en y accédant que par des petits orifices de moins d’un cm.
L’arthroscopie respecte donc ainsi toutes les structures anatomiques et permet d’accéder à l’articulation sans agresser les muscles et les ligaments. Cette technique présente donc des avantages prouvés par rapport à la chirurgie traditionnelle à « ciel ouvert »:

– Cicatrices peu ou pas apparentes
– Pas de lésions musculaires
– Récupération fonctionnelle plus rapide
– Peu ou pas de saignement
– Risque infectieux moindre
.

Deux à 3 petites incisions de 5 à 10mm chacune sont réalisées autour de l’épaule. Un arthroscope, c’est à dire une petite caméra, est introduit par l’une d’entre elles pour visualiser l’ensemble de l’articulation et notamment l’absence de rupture tendineuse. Des instruments de petite taille sont introduits par les autres incisions pour réaliser le geste chirurgical. Durant l’intervention, le chirurgien vérifiera l’intégrité du tendon du long biceps, tendon passant à travers l’articulation de l’épaule. Ce tendon n’est pas nécessaire au bon fonctionnement de l’épaule, mais il est responsable de douleurs importantes lorsqu’il est lésé. Le chirurgien décide alors de réaliser une ténotomie (section précise du tendon) afin de supprimer les douleurs sans dégrader le fonctionnement de l’épaule.

L’exérèse de la calcification peut alors débuter. Les différents gestes sont illustrés dans la vidéo ci-dessous. 

Le chirurgien insère une aiguille au sein du tendon pour sonder et découvrir où se situe la calcification. Souvent, on voit le dépôt calcaire par transparence au sein du tendon. Lorsque la calcification est repérée, le chirurgien réalise une moucheture au bistouri dans le sens des fibres tendineuses pour réaliser un chemin de sortie. Avec un crochet ou une curette, il déloge la calcification du tendon. Cette calcification se vide alors au sein de l’espace sous acromial, puis, est aspiré par un autre instrument afin de ne pas créer de réaction inflammatoire post opératoire. Le chirurgien lave abondamment l’articulation avant de refermer.

Immobilisation post-opératoire

Pendant les 2 à 3 premières semaines, vous devrez garder le bras dans une écharpe jour et nuit. Vous pourrez lorsque vous êtes vigilent ou lorsque vous prenez votre douche, sortir le bras de l’attelle pour le faire reposer le long du corps. Il est interdit de lever le bras ou de l’écarter du corps de manière active. Vous pourrez débuter dès les premiers jours une autorééducation à base de mouvements pendulaires. Le Dr LEVY vous expliquera comment réaliser ces séances d’autorééducation. Il vous ordonnera également des séances de rééducation passive stricte à débuter au 10è jour. Les fils de suture sont résorbables et devront tomber au bout de 15 à 20 jours. Il faut ensuite masser les cicatrices pour éviter la création d’adhérences sous cutanées.

LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRE :

 PREMIER RDV A J30 :

Lors de ce premier rendez vous, dans la majorité des cas, les douleurs spontanées nocturnes ont disparu. Vous ne pouvez pas encore dormir sur votre épaules opérée, mais sur le dos ou l’autre épaule. On retire définitivement l’immobilisation lors de cette consultation. Le chirurgien vérifie l’état des cicatrices ainsi que les mobilités passives. Une radiographie est pratiquée pour vérifier la disparition de la calcification et la bonne résection du bec acromial. Ainsi, le chirurgien décide de débuter la rééducation active aidée, et d’augmenter les amplitudes en passif puis en actif en fonction de la douleur. Il faudra également masser les cicatrices pour diminuer les adhérences sous cutanées.

DEUXIEME RDV A M4 :

Lors de ce rendez vous, le chirurgien va vérifier les amplitudes articulaires dans tous les secteurs de mobilité. Elles doivent avoir augmenté depuis le dernier rendez vous. En général, l’épaule a récupéré des amplitudes normales. Les cicatrices sont souples et on peut enfin dormir sur le côté opéré. Le chirurgien vous donnera une ordonnance de rééducation afin de renforcer les muscles et de continuer la récupération des amplitudes en passif. Il vous donnera également des conseils afin d’étirer la capsule en faisant à la maison, tous les jours, des exercices d’étirements.

TROISIEME RDV A M6 :

A ce stade, l’épaule doit être souple et indolore. On peut reprendre ses activités sportives, sans toutefois forcer sur l’épaule en cas de douleurs résiduelles.

 

En chirurgie, on peut être confronté à tout type de complications. Heureusement, elles sont très rares, et les différentes consultations pré et post opératoires ont pour but de les éviter et de les déceler précocement si elles apparaissent.
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.

Les complications pouvant être rencontrées dans la chirurgie des calcifications de l’épaule sont les suivantes :

INFECTION DU SITE OPERATOIRE :

Il s’agit d’une infection par une bactérie entrée dans la plaie, au moment de l’intervention malgré toutes les précautions prises par l’équipe chirurgicale, ou lors des suites opératoires, tant que la plaie est ouverte. Elle se présente sous la forme d’une souffrance cicatricielle avec des douleurs importantes, une cicatrice plus rouge que la normale, un écoulement purulent, et l’apparition d’une fièvre persistante.

Il faut absolument prévenir le chirurgien et le consulter en urgence pour traiter cette complication.

ALGODYSTROPHIE :

C’est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes touchant typiquement une extrémité après un traumatisme ou une intervention chirurgicale même minime. Ce syndrome pourrait être dû à des causes neurologiques, notamment une dysfonction des fibres de petit calibre des nerfs périphériques qui protègent des stimulations douloureuses et thermiques et/ou de grand calibre qui détectent les stimulations tactiles. Elle entraîne des douleurs et une raideur importante pouvant durer jusqu’à 18 mois. Dans tous les cas, la récupération est complète. Le chirurgien fera le diagnostic à l’aide d’une scintigraphie et vous accompagnera tout au long de l’évolution de cette maladie, afin de diminuer les symptômes douloureux et désagréables.

 

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.

Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.

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